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鼻窦腺癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，58岁，已婚，农民，于2024年3月15日因“左侧鼻塞伴头痛6个月，加重伴左侧面部肿胀1个月”入院。

（二）发病情况与入院主诉

患者6个月前无明显诱因出现左侧鼻塞，呈持续性，伴阵发性头痛，疼痛程度较轻，VAS评分2-3分，未引起重视，未行特殊治疗。1个月前上述症状加重，鼻塞明显，左侧面部出现肿胀，头痛加剧，VAS评分升至6-7分，偶有涕中带血，量少，为鲜红色。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“左侧鼻窦占位性病变”收入院。

（三）病史评估

既往史：患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史随当地进行。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，无粉尘、化学物质长期接触史。

家族史：父母体健，无类似疾病史，否认家族性遗传病史。

（四）身体评估

一般状况：体温36.6℃，脉搏75次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172cm，体重65kg，BMI21.9kg/m2。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。

专科检查：左侧面部稍肿胀，触之质硬，无明显压痛，左侧鼻腔可见暗红色新生物，表面不光滑，质脆，触之易出血，左侧上颌窦、筛窦区有压痛。双眼视力正常，眼球活动自如，无复视。

（五）辅助检查

鼻窦CT：左侧上颌窦、筛窦内可见不规则软组织密度影，边界不清，密度不均，CT值约38-55Hu，左侧上颌窦内侧壁、前壁及筛窦纸板骨质破坏，病变突入左侧鼻腔及左侧面部软组织，增强扫描可见不均匀强化。

鼻窦MRI：左侧上颌窦、筛窦内异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显不均匀强化，侵犯左侧鼻腔、左侧面部软组织及眼眶内侧壁。

病理活检：取左侧鼻腔新生物组织进行病理检查，结果示鼻窦腺癌。

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，各项指标均在正常范围内。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常结节影。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与肿瘤侵犯周围组织及骨质破坏有关。患者入院时头痛VAS评分6-7分，左侧面部存在肿胀不适。

（二）有出血的风险

与肿瘤组织质脆、易出血有关。患者有涕中带血症状，鼻腔新生物触之易出血。

（三）焦虑

与对疾病预后不确定、担心治疗效果及医疗费用有关。患者入院后表现出情绪紧张、睡眠质量下降，频繁向医护人员询问病情。

（四）营养失调：低于机体需要量的风险

与肿瘤消耗、进食减少有关。患者因鼻塞、头痛影响进食，近期体重较前下降约3kg。

（五）自我形象紊乱

与左侧面部肿胀有关。患者对自身面部外观变化感到担忧，不愿与他人过多交流。

（六）潜在并发症：感染

与肿瘤导致机体免疫力下降、鼻腔手术创伤有关。

（七）知识缺乏

与对鼻窦腺癌的疾病知识、治疗方法及术后护理知识不了解有关。患者及家属对疾病相关知识知晓甚少，多次询问治疗及护理注意事项。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

计划：评估患者疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。

目标：入院3天内患者头痛VAS评分降至4分以下；出院前疼痛VAS评分维持在3分以下，患者能够耐受。

（二）出血预防与管理计划与目标

计划：密切观察患者鼻腔出血情况，指导患者避免诱发出血的因素，备好止血物品及药物。

目标：住院期间患者鼻腔出血量控制在少量或无出血，不发生大出血事件。

（三）焦虑缓解计划与目标

计划：与患者建立良好的护患关系，倾听患者诉说，给予心理疏导，介绍成功案例，协助解决实际困难。

目标：1周内患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能够积极配合治疗。

（四）营养支持计划与目标

计划：评估患者营养状况，制定个性化饮食方案，指导患者合理膳食，必要时给予营养制剂支持。

目标：出院前患者体重不再下降，白蛋白水平维持在35g/L以上。

（五）自我形象改善计划与目标

计划：与患者沟通，帮助其正确认识疾病导致的外观变化，鼓励患者参与社交活动，提供改善外观的建议。

目标：2周内患者能够接受自身面部外观变化，愿意与他人交流，自我认同感提高。

（六）感染预防计划与目标

计划：加强基础护理，保持鼻腔清洁，遵医嘱使用抗生素，监测体温及血常规变化。

目标