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鼻腔腺癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，男性，58岁，于2024年5月12日因“左侧鼻腔反复鼻塞伴涕中带血3月余”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史及输血史，否认药物及食物过敏史。吸烟30年，每日约10支，未戒烟；饮酒20年，每日约2两白酒。家族中无类似疾病患者。

（二）现病史

患者3月前无明显诱因出现左侧鼻腔鼻塞，呈持续性，夜间平卧时加重，伴涕中带血，血量较少，为鲜红色，未予重视。近1月来，鼻塞症状加重，涕中带血次数增多，偶有左侧头痛，呈隐痛，无放射痛，无视力下降、复视等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行鼻内镜检查示：左侧鼻腔中鼻道可见菜花样新生物，表面不光滑，触之易出血。门诊以“左侧鼻腔新生物性质待查”收入院。患者自发病以来，精神、食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻约3kg。

（三）既往史

平素健康状况良好，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史按国家规定进行。

（四）家族史

父母体健，无类似疾病史，兄弟姐妹均健康，子女体健，家族中无遗传病史及传染病史。

（五）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，身高175cm，体重65kg。神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。左侧鼻腔可见少量血性分泌物，鼻腔黏膜充血。

头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，毛发分布均匀。左侧眼眶无突出，眼球活动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。左耳听力正常，右耳无异常。

颈部：颈部对称，无抵抗，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

鼻内镜检查：左侧鼻腔中鼻道可见灰白色菜花样新生物，表面粗糙，触之易出血，堵塞左侧总鼻道，左侧上颌窦口受压封闭，右侧鼻腔未见明显异常。

鼻窦CT：左侧上颌窦、筛窦内可见软组织密度影，边界不清，窦壁骨质可见破坏，左侧鼻腔内可见软组织肿块影，增强扫描可见不均匀强化。

鼻窦MRI：左侧鼻腔及鼻窦内异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI呈等高信号，增强扫描明显强化，侵犯左侧眼眶内侧壁，与周围组织分界不清。

病理检查：（左侧鼻腔新生物）送检组织镜下可见癌细胞呈腺管状、筛状排列，细胞异型性明显，核分裂象易见，符合鼻腔腺癌诊断。

实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）5.2ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）35U/ml，均在正常范围内。

心电图：窦性心律，大致正常心电图。

胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常结节影，心影大小正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理问题与诊断

（一）潜在并发症：鼻腔出血

相关因素：肿瘤组织侵犯鼻腔血管，鼻内镜检查及治疗操作损伤血管。

临床表现：患者入院前已有涕中带血症状，鼻内镜检查示新生物触之易出血。

（二）急性疼痛：头痛

相关因素：肿瘤侵犯周围组织及神经，鼻腔堵塞导致鼻窦引流不畅。

临床表现：患者偶有左侧头痛，呈隐痛。

（三）焦虑

相关因素：对疾病预后不确定，担心手术效果及治疗费用。

临床表现：患者入院后情绪略显烦躁，多次向医护人员询问病情及治疗方案。

（四）睡眠形态紊乱

相关因素：鼻腔鼻塞，环境改变。

临床表现：患者自述睡眠欠佳，夜间易醒。

（五）营养失调：低于机体需要量

相关因素：疾病消耗，食欲下降。

临床表现：患者近3月体重减轻约3kg。

（六）知识缺乏

相关因素：对鼻腔腺癌疾病知识、治疗方法及术后护理了解不足。

临床表现：患者向医护人员提出较多关于疾病及治疗护理的问题。

（七）自我形象紊乱

相关因素：术后可能出现面部外形改变、鼻腔功能障碍。

临床表现：患者偶尔表现出对术后外观的