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髌骨骨折个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，50岁，建筑工人，已婚，育有一子一女，家庭关系和睦。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、外伤史及药物过敏史。于2025年7月10日因“摔倒致左膝疼痛、活动受限2小时”急诊入院。

（二）受伤经过

患者当日上午9时左右在工地搬运钢筋时，脚下不慎踩在湿滑的水泥地上，身体失去平衡向前倾倒，左膝部直接撞击地面，当即出现左膝剧烈疼痛，伴明显肿胀，无法站立及行走。工友立即拨打120，由急救车送至我院急诊就诊。

（三）入院评估

症状与体征

入院时，患者神志清楚，精神状态尚可，表情痛苦。体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。左膝关节明显肿胀，局部皮肤青紫，髌骨处压痛显著，可触及骨擦感，左膝关节主动及被动活动均受限，左下肢末梢血运良好，足背动脉搏动可触及，感觉正常，足趾活动自如。

辅助检查

（1）X线检查：左膝关节正侧位片示左髌骨横断性骨折，骨折线清晰，断端移位约0.5cm，关节面尚平整。

（2）CT检查：左髌骨三维重建显示骨折为横断型，骨折端分离约0.5cm，未见粉碎性骨块，髌骨关节面光滑，无明显塌陷，周围软组织肿胀。

（3）实验室检查：血常规示白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L；凝血功能检查示凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L；肝肾功能、电解质等检查均在正常范围内。

社会心理评估

患者为家庭主要劳动力，担心骨折愈合不良影响日后工作，对治疗效果及预后存在担忧，表现出焦虑情绪。家属对患者病情较为关心，积极配合治疗及护理工作。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与髌骨骨折及软组织损伤有关

诊断依据：患者主诉左膝疼痛剧烈，VAS评分8分；左膝关节压痛明显，活动时疼痛加剧；表情痛苦，辗转不安。

（二）肢体肿胀：与骨折后局部出血、组织水肿有关

诊断依据：左膝关节明显肿胀，测量髌骨上缘10cm处周径为45cm，健侧同部位周径为38cm；局部皮肤张力增高，皮温略高于健侧；患者自觉膝关节紧绷不适。

（三）肢体活动障碍：与骨折、疼痛及治疗限制有关

诊断依据：左膝关节主动及被动活动均受限，无法完成屈伸动作；患者无法站立及行走；因疼痛和担心骨折移位而不敢活动患肢。

（四）潜在并发症：感染、深静脉血栓形成、关节僵硬等

诊断依据：患者需行手术治疗，存在手术切口感染风险；骨折后肢体活动减少，血流缓慢，易形成深静脉血栓；长期固定可能导致关节僵硬。

（五）焦虑：与担心疾病预后、影响工作及家庭生活有关

诊断依据：患者频繁询问病情及治疗效果，情绪紧张；夜间睡眠质量差，入睡困难；家属反映患者近期食欲下降。

三、护理计划与目标

（一）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予镇痛药物，采取非药物镇痛措施，观察镇痛效果及不良反应。

目标：入院后24小时内患者疼痛减轻，VAS评分降至3分以下；住院期间患者疼痛得到有效控制，无明显疼痛不适。

（二）针对肢体肿胀

护理计划：抬高患肢，早期冷敷，后期热敷，观察肿胀消退情况，记录患肢周径变化。

目标：入院后72小时内肢体肿胀明显减轻，髌骨上缘10cm处周径较入院时减少3cm以上；2周内肿胀基本消退，患肢周径接近健侧。

（三）针对肢体活动障碍

护理计划：指导患者进行适当的功能锻炼，协助患者进行肢体活动，预防关节僵硬和肌肉萎缩。

目标：术后第1天开始进行踝泵运动；术后1周内可进行膝关节被动屈伸训练，角度达30°；术后2周膝关节主动屈伸角度达60°；出院时患者可借助助行器站立及短距离行走。

（四）针对潜在并发症

护理计划：加强伤口护理，观察伤口情况；指导患者进行肢体活动，预防深静脉血栓；定期协助患者进行关节活动，预防关节僵硬。

目标：住院期间伤口无感染迹象，愈合良好；无深静脉血栓形成；出院时关节活动度良好，无明显僵硬。

（五）针对焦虑

护理计划：与患者及家属进行沟通交流，讲解疾病相关知识及治疗方案，给予心理支持和安慰。

目标：患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗及护理；住院期间睡眠质量改善，食欲恢复正常。

四、护理过程与干预措施

（一）急性疼痛的护理

疼痛评估：入院后每4小时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，并记录在护理记录单上。

药物镇痛：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次；疼痛剧烈时（VAS评分＞6分），遵医嘱肌肉注射盐酸哌替啶50mg。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无恶心、呕吐、头晕等不良反应。

非药物镇痛：保