急性便秘个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，女性，68岁，于2025年7月1日因“持续性腹痛、腹胀5天，停止排便排气3天”入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无腹部手术史，无药物过敏史。

（二）病情描述

患者5天前无明显诱因出现腹部胀痛，呈持续性，程度中等，伴恶心，无呕吐。近3天完全停止排便排气，自觉腹部胀痛加重，影响睡眠及进食。发病以来，精神状态欠佳，食欲下降，每日进食量约为平时的1/3，尿量减少，约500-600ml/d。

（三）检查数据

体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，全腹压痛，以左下腹为著，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音减弱，3次/分。肛门指检：直肠内可触及坚硬粪块，退出指套无染血。

实验室检查：血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.2mmol/L。肝肾功能、血糖均在正常范围。

影像学检查：腹部X线平片示：结肠内可见大量气液平面及粪便影，以降结肠、乙状结肠明显。腹部CT示：乙状结肠及直肠内可见较多干结粪便积聚，肠管轻度扩张，未见明显肠套叠、肠梗阻征象。

二、护理问题与诊断

（一）便秘

与粪便在肠道内停留时间过长、粪便干结有关。依据：患者3天未排便排气，直肠内可触及坚硬粪块，腹部X线及CT示结肠内大量粪便积聚。

（二）急性疼痛

与肠道内粪便积聚导致腹部胀痛有关。依据：患者主诉腹部持续性胀痛5天，且近3天加重，全腹压痛，影响睡眠及进食。

（三）焦虑

与便秘症状持续不缓解、担心病情严重有关。依据：患者精神状态欠佳，对治疗效果存在担忧，多次向医护人员询问病情。

（四）营养失调：低于机体需要量

与食欲下降、进食量减少有关。依据：患者发病以来食欲下降，每日进食量约为平时的1/3。

（五）知识缺乏

与缺乏急性便秘的预防及护理知识有关。依据：患者对便秘的成因、预防措施及正确排便习惯等知识不了解，未采取有效的预防措施。

三、护理计划与目标

（一）短期目标（入院3天内）

患者能够排出粪便，腹胀、腹痛症状明显缓解。

患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者进食量逐渐增加，每日进食量达到平时的1/2以上。

（二）长期目标（入院1周内）

患者排便恢复正常，每日或每2日排便1次，粪便性状正常。

患者掌握急性便秘的预防及护理知识，能够自觉采取有效的预防措施。

患者营养状况得到改善，体重保持稳定。

四、护理过程与干预措施

（一）便秘的护理

遵医嘱给予开塞露40ml肛门注入，协助患者取左侧卧位，保留10-15分钟后鼓励患者排便。用药30分钟后，患者排出少量干结粪便，腹胀症状稍有缓解。

因开塞露效果欠佳，遵医嘱给予甘油灌肠剂110ml清洁灌肠。灌肠过程中密切观察患者生命体征及腹部情况，患者无不适主诉。灌肠后30分钟，患者排出较多干结粪便及气体，腹胀、腹痛症状明显减轻。

指导患者每日饮水量不少于1500-2000ml，以晨起空腹饮水500ml为宜，可适当饮用蜂蜜水，促进肠道蠕动。

协助患者制定合理的饮食计划，增加膳食纤维的摄入，如芹菜、韭菜、菠菜、燕麦、玉米等，每日膳食纤维摄入量保持在20-30g。避免食用辛辣、刺激性食物。

指导患者进行腹部按摩，每日早晚各1次，每次10-15分钟。按摩方法：以脐为中心，顺时针方向环形按摩，力度适中，促进肠道蠕动。

协助患者养成规律的排便习惯，指导患者每日早餐后30分钟去厕所排便，即使无便意也应尝试，营造安静、舒适的排便环境，避免排便时分散注意力。

（二）急性疼痛的护理

密切观察患者腹痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估1次，并记录在护理记录单上。

协助患者采取舒适的体位，如半卧位或屈膝卧位，以减轻腹部张力，缓解疼痛。

遵医嘱给予止痛药物，如消旋山莨菪碱片10mg口服，每日3次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无不良反应，患者用药后腹痛症状逐渐减轻，未出现口干、面红等不良反应。

采用放松疗法，如指导患者进行深呼吸训练，每次5-10分钟，每日3次，帮助患者放松身心，减轻疼痛感受。

（三）焦虑的护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理状态，给予心理支持和安慰。向患者解释急性便秘的病因、治疗方法及预后，减轻患者的担忧。

向患者介绍治