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急性创伤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，42岁，已婚，建筑工人，于2025年7月15日10时因高处坠落致全身多处创伤被送入我院急诊。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史及药物过敏史。

（二）受伤经过

患者在工地3楼脚手架作业时，不慎踩空坠落，坠落高度约8米，坠落过程中身体与钢管碰撞，随后跌至地面。现场工友立即拨打120，约15分钟后由急救车送入我院。

（三）入院时病情评估

意识状态：患者入院时意识模糊，呼之能应，GCS评分12分（睁眼3分，语言4分，运动5分）。

生命体征：体温36.5℃，脉搏118次/分，呼吸26次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度90%（未吸氧状态）。

症状与体征：

头部：额部可见一长约5cm挫裂伤口，深及皮下，出血活跃。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射稍迟钝。

胸部：胸廓挤压征阳性，左侧呼吸音减弱，可闻及散在湿啰音。

腹部：腹部稍膨隆，压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音阳性。

四肢：左股骨中段畸形，反常活动，局部肿胀、压痛明显；左前臂可见一长约8cm开放性伤口，肌肉外露，出血较多。

辅助检查：

血常规：白细胞12.5×10?/L，红细胞3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板180×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间14.5秒，活化部分凝血活酶时间38秒，纤维蛋白原2.0g/L。

血生化：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，血肌酐85μmol/L，血尿素氮6.5mmol/L，血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L。

影像学检查：头颅CT示蛛网膜下腔少量出血；胸部X线片示左侧第5-7肋骨骨折，左侧血气胸；腹部B超示腹腔积液；左股骨X线片示左股骨中段粉碎性骨折；左前臂X线片示左尺桡骨开放性骨折。

二、护理问题与诊断

（一）体液不足

与创伤后大量出血有关。诊断依据：患者血压85/55mmHg，血红蛋白90g/L，存在多处创伤性出血，如额部挫裂伤、左前臂开放性伤口等。

（二）气体交换受损

与胸部创伤、血气胸有关。诊断依据：呼吸26次/分，血氧饱和度90%（未吸氧状态），左侧呼吸音减弱，胸部X线片示左侧第5-7肋骨骨折，左侧血气胸。

（三）急性疼痛

与创伤导致的组织损伤、骨折有关。诊断依据：患者受伤部位存在明显压痛、肿胀、畸形等，患者表现出痛苦面容，GCS评分中运动反应受疼痛影响。

（四）有感染的风险

与开放性伤口、机体抵抗力下降有关。诊断依据：存在左前臂开放性伤口，肌肉外露，创伤后机体处于应激状态，抵抗力降低。

（五）躯体移动障碍

与骨折、疼痛有关。诊断依据：左股骨中段粉碎性骨折、左尺桡骨开放性骨折，导致肢体活动受限，活动时疼痛加剧。

（六）焦虑

与创伤的突然发生、对病情预后不确定有关。诊断依据：患者意识模糊但能感知自身受伤严重，家属在旁表现出明显担忧，患者有躁动表现。

三、护理计划与目标

（一）针对体液不足

护理计划：迅速建立静脉通路，补充血容量；密切监测生命体征、尿量、血红蛋白等指标；观察伤口出血情况，及时采取止血措施。

目标：在入院后6小时内使患者血压恢复至90/60mmHg以上，尿量维持在30ml/h以上，血红蛋白水平不再继续下降。

（二）针对气体交换受损

护理计划：立即给予氧气吸入，保持呼吸道通畅；协助医生进行胸腔闭式引流术；监测呼吸频率、节律、血氧饱和度；观察胸腔引流液的颜色、性质和量。

目标：24小时内患者呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度达到95%以上，胸腔引流液逐渐减少，无呼吸困难症状加重。

（三）针对急性疼痛

护理计划：评估疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；采取舒适的体位，避免骨折部位受压；分散患者注意力，减轻疼痛感受。

目标：患者疼痛评分（VAS）在用药后30分钟内降至4分以下，24小时内疼痛得到有效控制，患者能耐受。

（四）针对有感染的风险

护理计划：严格执行无菌操作，对开放性伤口进行彻底清创、换药；遵医嘱使用抗生素；监测体温、白细胞计数等感染指标；加强营养支持，提高机体抵抗力。

目标：住院期间患者体温维持在正常范围，白细胞计数正常，伤口无红肿、渗液等感染迹象。

（五）针对躯体移动障碍

护理计划：妥善固定骨折部位，避免移位；协助患者进行肢体被动活动，防止关节僵硬、肌肉萎缩；在病情允许的情况下，逐步指导患者进行主动活动。

目标：住院期间患者未出现关节僵硬、肌肉萎缩等并发症，骨折愈合良好，出院时能在辅助器具帮助下进行适当活动。

（六）针对焦虑

护理计划：与患者及家属进行沟通，讲解病情及治疗方案，减轻其担忧；鼓励