急性溺水个案护理.docxVIP

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，28岁，于2025年7月15日16时在城郊河流游泳时不慎溺水，约8分钟后被同行者救起，救起时意识丧失，口唇发绀，同行者立即给予胸外心脏按压及人工呼吸，持续约10分钟后，患者出现微弱呼吸，随即由120急救车送至我院急诊科。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物及食物过敏史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

（二）入院时病情描述

患者入院时神志模糊，呼之能应，但反应迟钝，口唇及甲床发绀明显，呼吸急促，频率32次/分，呼吸表浅且不规则，伴有呛咳，口腔及鼻腔内可见粉红色泡沫样分泌物。体温35.2℃，脉搏128次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）70%。

（三）辅助检查数据

血气分析：pH7.21，PaO?45mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??18mmol/L，乳酸5.6mmol/L。

血常规：白细胞计数13.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。

生化检查：谷丙转氨酶58U/L，谷草转氨酶65U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L。

胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，肺野透亮度降低，可见散在斑片状高密度影，提示肺水肿。

心电图：窦性心动过速，ST段未见明显异常。

心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L，肌红蛋白180ng/mL，肌钙蛋白I0.3ng/mL。

（四）病情评估

患者因急性溺水导致窒息，出现严重低氧血症、呼吸衰竭，同时伴有代谢性酸中毒及电解质紊乱。溺水过程中可能吸入大量河水，引发肺部感染及肺水肿。目前患者生命体征不稳定，病情危重，随时可能出现呼吸心跳骤停、多器官功能衰竭等严重并发症。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与溺水导致的肺水肿、气道内异物阻塞及呼吸中枢抑制有关。依据：患者口唇及甲床发绀，呼吸急促且不规则，血氧饱和度70%，血气分析提示低氧血症（PaO?45mmHg）、高碳酸血症（PaCO?58mmHg）。

（二）清理呼吸道无效

与口腔及鼻腔内存在粉红色泡沫样分泌物、咳嗽反射减弱有关。依据：患者口腔及鼻腔可见粉红色泡沫样分泌物，呛咳无力。

（三）体温过低

与溺水时长时间接触冷水有关。依据：入院时体温35.2℃。

（四）组织灌注不足

与缺氧导致的循环功能障碍有关。依据：血压85/55mmHg，脉搏128次/分，乳酸5.6mmol/L。

（五）潜在并发症：肺部感染

与溺水时吸入污染物、气道防御功能下降有关。依据：血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，胸部CT提示肺部炎症改变。

（六）潜在并发症：多器官功能障碍综合征

与严重缺氧、代谢性酸中毒有关。依据：患者出现肝肾功能轻度异常，心肌酶谱升高。

（七）焦虑

与患者神志模糊状态下对自身病情的担忧及家属对病情的恐惧有关。依据：家属情绪紧张，反复询问患者病情预后。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损的护理计划与目标

计划：立即给予高流量吸氧，必要时行气管插管及机械通气；密切监测血氧饱和度、血气分析变化；协助患者取半坐卧位，以利于呼吸。

目标：24小时内患者血氧饱和度维持在90%以上；72小时内血气分析结果逐渐恢复正常，呼吸平稳。

（二）清理呼吸道无效的护理计划与目标

计划：及时清除口腔及鼻腔内的分泌物，保持呼吸道通畅；遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液；定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

目标：4小时内患者呼吸道通畅，无分泌物堵塞；24小时内呛咳症状减轻，痰液易于排出。

（三）体温过低的护理计划与目标

计划：给予保暖措施，如使用保暖毯、调高室温等；密切监测体温变化，每30分钟测量一次体温。

目标：6小时内患者体温恢复至36.0℃以上。

（四）组织灌注不足的护理计划与目标

计划：迅速建立静脉通路，遵医嘱补充血容量及血管活性药物；密切监测血压、脉搏、心率、尿量等变化；记录出入量。

目标：12小时内患者血压维持在90/60mmHg以上，脉搏控制在100-120次/分，尿量每小时不少于30mL。

（五）预防肺部感染的护理计划与目标

计划：严格执行无菌操作，加强呼吸道护理，定期更换呼吸机管道（若使用）；遵医嘱合理使用抗生素；监测体温、血常规及痰液性质变化。

目标：住院期间患者肺部感染得到有效控制，体温正常，血常规指标逐渐恢复正常，无脓性痰液。

（六）预防多器官功能障碍综合征的护理计划与目标

计划：密切监测肝肾功能、心肌酶谱等指标变化；维持水、电解质及酸碱平衡；保证充足的能量供应，改