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压力治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，42岁，已婚，育有一子一女，从事互联网公司技术总监一职。患者于2024年3月10日因“持续性情绪低落、焦虑伴失眠2个月”入院接受治疗。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无精神疾病家族史。

（二）发病原因

患者所在公司于2023年底启动重大项目，作为技术总监，需承担项目核心技术研发与团队管理工作，工作任务繁重，经常加班至深夜，周末亦无休息。同时，其子女分别面临中考和小升初，妻子因照顾孩子及家庭事务压力较大，常与患者因家庭琐事发生争吵。2024年1月，项目遭遇技术瓶颈，进度滞后，公司管理层多次施压，患者开始出现情绪波动，随后症状逐渐加重。

（三）症状表现

患者近2个月来持续性情绪低落，对以往感兴趣的活动如钓鱼、爬山等均失去兴趣，时常感到烦躁、焦虑，对未来感到迷茫。夜间入睡困难，入睡时间需1-2小时，且易醒，每晚睡眠时间仅3-4小时，白天精神萎靡，注意力不集中，工作效率明显下降。同时伴有食欲减退，近2个月体重下降5kg，偶有头晕、心慌、胸闷等躯体不适症状，无自杀观念及行为。

（四）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高175cm，体重63kg，BMI20.5kg/m2。心肺听诊未见异常，腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。

实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，均正常。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L，游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L，促甲状腺激素（TSH）2.5mIU/L，未见异常。

心理评估：焦虑自评量表（SAS）得分68分，提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）得分65分，提示中度抑郁；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）得分14分，提示睡眠质量差。

其他检查：心电图检查显示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）睡眠形态紊乱

与压力过大、情绪焦虑有关。患者入睡困难，入睡时间长达1-2小时，夜间易醒，每晚睡眠时间仅3-4小时，PSQI得分14分。

（二）焦虑

与工作压力大、家庭关系紧张有关。患者SAS得分68分，表现为烦躁、心慌、注意力不集中等。

（三）抑郁

与长期压力积累、对生活和工作失去信心有关。患者SDS得分65分，存在情绪低落、兴趣减退、食欲下降等症状。

（四）营养失调：低于机体需要量

与食欲减退有关。患者近2个月体重下降5kg，目前体重处于正常偏低水平。

（五）应对无效

与压力源过多、缺乏有效的应对方式有关。患者面对工作和家庭的多重压力，未能采取积极有效的应对措施，导致症状逐渐加重。

三、护理计划与目标

（一）针对睡眠形态紊乱

护理计划：

（1）营造良好的睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，温度适宜。

（2）指导患者建立规律的作息时间，每天固定时间上床睡觉和起床，即使周末也不例外。

（3）帮助患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，避免进行剧烈运动和观看刺激性的电视节目或电影。

（4）指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进性肌肉放松等，帮助其缓解焦虑情绪，促进睡眠。

（5）必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，并观察药物疗效和不良反应。

护理目标：

（1）短期内（1周内），患者入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少，睡眠时间延长至5-6小时。

（2）长期内（4周内），患者养成良好的睡眠习惯，无需药物辅助即可入睡，睡眠时间达到7-8小时，PSQI得分降至7分以下。

（二）针对焦虑

护理计划：

（1）与患者建立良好的护患关系，鼓励患者倾诉内心的焦虑和烦恼，给予情感支持和理解。

（2）帮助患者分析焦虑的来源，如工作压力、家庭关系等，并探讨有效的应对方法。

（3）指导患者学习放松技巧，如冥想、正念训练等，每天进行1-2次，每次15-20分钟。

（4）鼓励患者参与一些轻松愉快的活动，如听音乐、散步、下棋等，转移注意力，缓解焦虑情绪。

（5）必要时遵医嘱给予抗焦虑药物，并观察药物疗效和不良反应。

护理目标：

（1）1周内，患者焦虑症状有所缓解，SAS得分降至60分以下。

（2）4周内，患者能够运用有效的应对方法缓解焦虑，SAS得分降至50分以下，心慌、烦躁等症状明显改善。

（三）针对抑郁

护理计划：

（1）