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院内感染控制管理制度

一、总则

院内感染是医疗服务过程中不容忽视的潜在风险，不仅直接影响患者的治疗效果与安全，也关系到医护人员的职业健康及医疗机构的整体医疗质量。为有效预防和控制院内感染，保障医疗安全，特制定本管理制度。本制度适用于医疗机构内所有部门及所有工作人员（包括医护、医技、行政、后勤等），以及在院患者、探视者和其他相关人员。

二、组织管理与职责

（一）组织架构

医疗机构应成立院内感染管理委员会，由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括感染控制科、医务科、护理部、检验科、药剂科、后勤保障科及各临床科室负责人等。感染控制科（或指定专职人员）作为日常管理与执行机构，负责全院院内感染控制工作的策划、组织、实施、监督与评估。

（二）职责分工

1.感染控制科/专职人员职责：制定和完善院内感染控制相关制度与操作流程；开展全院感染监测，收集、分析感染数据；对院内感染暴发事件进行调查与处置；提供感控技术指导与咨询；组织全院感控知识培训与考核。

2.临床科室职责：本科室感控工作的具体落实，指定科室感控小组及负责人，执行各项感控制度，开展科室内部培训与自查，及时上报感染病例及暴发事件。

3.医护人员职责：严格遵守各项感控制度与操作规程，做好个人防护，积极参与感控培训，发现感染隐患及时报告。

三、感染预防与控制基本要求

（一）手卫生管理

严格执行手卫生规范，落实“两前三后”手卫生时机（接触患者前、进行无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触患者血液体液后）。提供便捷可及的手卫生设施（流动水、洗手液、干手用品或速干手消毒剂），定期对医护人员手卫生依从性进行监测与反馈。

（二）清洁、消毒与灭菌管理

1.环境清洁：根据不同区域的风险等级，制定相应的清洁与消毒频次和标准操作流程。保持诊疗环境、物体表面的清洁干燥。

2.医疗器械、器具与物品：遵循“清洁-消毒-灭菌”的处理原则，根据其危险程度及使用目的选择合适的处理方法。灭菌物品必须达到无菌要求，消毒物品需符合相应的卫生标准。

3.消毒剂管理：选择符合国家规定的消毒剂，严格按照产品说明书及相关规范使用，确保消毒效果。

（三）医疗废物管理

医疗废物的分类、收集、包装、标识、转运及暂存应严格遵守国家及地方的相关规定，防止流失、泄漏、扩散和意外事故发生，避免对环境及人员造成危害。

（四）抗菌药物合理使用

严格执行抗菌药物临床应用指导原则，加强抗菌药物使用的管理与监督，提高抗菌药物合理应用水平，减少细菌耐药性的产生。

（五）重点部门与环节管理

针对手术室、重症监护病房、新生儿病房、检验科、消毒供应中心等重点部门，以及手术操作、侵入性诊疗、呼吸机使用等重点环节，制定并落实更为严格的感染控制措施。

（六）职业暴露防护

为医护人员提供合格的个人防护用品，并指导其正确使用。建立职业暴露应急预案及报告处理流程，对发生职业暴露的人员及时进行评估、处理与随访。

（七）感染监测与暴发处理

建立健全院内感染监测系统，定期开展感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等。对发现的感染暴发或疑似暴发事件，应立即启动应急预案，采取有效的控制措施，防止事态扩大。

（八）人员培训与教育

定期对全院工作人员进行院内感染控制知识与技能的培训，新上岗人员必须接受岗前培训并考核合格。增强全员感控意识，提高执行感控制度的自觉性。

四、监督与考核

医疗机构应将院内感染控制工作纳入医疗质量管理体系，定期对各部门、各科室感控制度的执行情况进行监督检查与考核评估。对感控工作中表现突出的科室与个人给予表彰，对违反感控制度、造成不良后果的予以相应处理。

五、附则

本制度自发布之日起施行，由感染控制科负责解释。各科室可根据本制度，结合实际情况制定相应的实施细则。