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医学胆石症腹腔镜案例分析教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名在普外科工作十余年的护理人员，我始终记得第一次参与腹腔镜胆囊切除术（LC）护理时的震撼——患者术后6小时就能坐起喝水，第二天已能在病房里慢走，这与传统开腹手术需卧床3天、切口疼痛剧烈的场景形成鲜明对比。随着微创技术的普及，腹腔镜手术已成为胆囊结石、胆囊炎的首选术式，但即便如此，围手术期护理仍需细致入微：从术前焦虑的疏导，到术后并发症的早发现；从疼痛管理的个体化方案，到出院后饮食指导的落地……每一个环节都直接影响患者的康复质量。

近年来，我国胆石症发病率呈上升趋势，流行病学数据显示，成人患病率约10%-15%，其中胆囊结石占70%以上。腹腔镜技术因创伤小、恢复快、住院时间短（平均3-5天）等优势，使80%以上的胆囊结石患者避免了开腹手术的痛苦。但临床中仍有部分患者因术前准备不足、术后护理不当出现并发症（如胆漏、腹腔感染），甚至需二次干预。因此，通过真实案例解析腹腔镜胆石症患者的全程护理，对提升护理人员的临床思维与实践能力尤为重要。

02病例介绍

病例介绍2023年5月，我参与护理了一位典型的胆囊结石合并慢性胆囊炎患者，至今印象深刻。患者王女士，52岁，家庭主妇，因“反复右上腹疼痛3年，加重1周”入院。

主诉：3年前无明显诱因出现右上腹隐痛，多于高脂饮食（如红烧肉、油炸食品）后发作，伴肩背部放射痛，休息或口服“消炎利胆片”可缓解；1周前因聚餐进食炸鸡后疼痛加剧，呈持续性钝痛，伴恶心、无呕吐，无发热、黄疸，自行服药无效，遂来我院就诊。

现病史：既往体健，无高血压、糖尿病史；否认肝炎、结核等传染病史；月经史正常，已绝经2年；无手术外伤史；日常饮食偏油腻，喜食动物内脏，每日饮水量约500ml（自述“不爱喝水”）。

病例介绍辅助检查：腹部超声提示“胆囊大小7.5cm×3.2cm，壁毛糙增厚（约0.4cm），囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后伴声影，可移动”；血常规示白细胞7.8×10?/L（正常），中性粒细胞百分比68%（正常）；肝功能：总胆红素18μmol/L（正常），直接胆红素6μmol/L（正常），谷丙转氨酶45U/L（轻度升高）；腹部CT未见胆管扩张及肝内结石。

术前诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作（轻度）。

治疗方案：完善术前准备后，于入院第2日在全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC），手术顺利，耗时45分钟，术中出血约5ml，未放置腹腔引流管，术后安返病房。

03护理评估

护理评估护理评估是制定个性化护理方案的基石。针对王女士，我们从“生理-心理-社会”多维度展开，贯穿术前、术后全程。

术前评估健康史与生活习惯：患者长期高脂饮食、饮水少，是胆石症的高危因素；疼痛与饮食明确相关，符合胆囊结石“脂餐后诱发”的典型表现；无基础疾病，手术耐受性较好。

身体状况：生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP130/80mmHg）；腹部查体：右上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，Murphy征（+）（深压胆囊区，患者因疼痛突然屏气）；皮肤、巩膜无黄染；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心电图正常。

心理社会状况：患者对手术存在明显焦虑，反复询问“腹腔镜伤口有多大？”“会不会切到其他器官？”“术后还能吃红烧肉吗？”；家属（丈夫）陪同，支持系统良好，但对疾病知识了解有限。

术后评估术后2小时首次评估：患者意识清醒，诉切口（脐部、剑突下、右锁骨中线肋缘下3个0.5-1cm小切口）轻度疼痛（NRS评分3分），肩背部酸胀（与CO?气腹残留刺激膈肌有关）；生命体征：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP125/75mmHg；腹部软，无明显压痛；未留置引流管，切口敷料干燥无渗液；恶心评分1分（轻微恶心，无呕吐）；下肢肌力正常，能自主活动。

术后24小时评估：疼痛评分降至1分（仅活动时稍感不适）；已排气，可进少量流质饮食（米汤）；能在协助下下床行走5分钟；未出现发热、黄疸、腹胀等异常。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，王女士的主要护理诊断如下：01急性疼痛：与手术创伤、CO?气腹刺激膈肌有关（术后24小时内NRS评分3分）。02焦虑：与缺乏手术相关知识、担心预后有关（患者反复询问手术风险及饮食限制）。03潜在并发症：出血、胆漏、腹腔感染（LC术后常见并发症，需重点监测）。04知识缺乏：缺乏胆石症病因、术后饮食及康复相关知识（患者对“为何不能吃油腻食物”“何时能恢复正常活动”认知不足）。05

05护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、可实现。针对王女士的护理诊断，我们制定了