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胎膜滞留伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，28岁，孕1产0，孕40+2周，因“阵发性腹痛8小时，阴道流液2小时”于2025年5月10日08:00入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，末次月经2024年8月3日，预产期2025年5月10日。孕期定期产检，孕早期无明显恶心呕吐等早孕反应，孕中期唐氏筛查低风险，孕24周超声提示胎儿结构未见明显异常，孕晚期血压、血糖均在正常范围，胎心监护均为反应型。否认高血压、糖尿病、心脏病等既往病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者于入院前8小时无明显诱因出现阵发性下腹部疼痛，初始间隔10-15分钟，持续30秒左右，逐渐加重，入院前2小时出现阴道流液，色清，量约200ml，无异味，遂急诊来院。入院时查体：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。产科检查：宫高35-，腹围98-，胎位LOA，胎心142次/分，宫缩规律，每3-4分钟一次，持续40-50秒，宫口开大3-，先露S-1，胎膜已破，羊水清。入院诊断：孕1产0孕40+2周LOA临产，胎膜早破。

患者入院后完善相关检查，血常规：WBC10.5×10?/L，N75%，Hb125g/L，PLT250×10?/L；凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB3.5g/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-）；肝肾功能、电解质均正常。胎心监护示胎心基线140次/分，变异良好，偶见晚期减速。于2025年5月10日14:30宫口开全，15:10经阴道自然分娩一活女婴，体重3400g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。胎儿娩出后，胎盘于15:20娩出，检查胎盘完整，但胎膜部分缺失，约有3×4-大小胎膜残留于宫腔。产后立即出现阴道大量出血，色鲜红，伴有血块，5分钟内出血量约300ml。

（三）体格检查与辅助检查

产后即刻体格检查：T36.7℃，P105次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，精神紧张，面色稍苍白。心肺听诊未闻及异常。腹软，宫底平脐，质软，压痛（-）。阴道检查：宫颈光滑，宫口松弛，有活动性出血，可触及宫腔内胎膜残留组织。

急查血常规：Hb110g/L，较产前下降15g/L；凝血功能：PT12.0秒，APTT36秒，TT16.5秒，FIB3.0g/L；血HCG：5000IU/L；超声检查：子宫增大，宫腔内可见3.2×2.8-不均质回声区，内可见点状血流信号，提示胎膜残留。

（四）护理评估

1.生理评估：患者产后出现胎膜滞留伴阴道大量出血，目前出血量约300ml，存在体液不足的风险；宫底质软，提示子宫收缩乏力，可能加重出血；宫腔内有残留组织，易引发感染；患者心率加快，血压较前稍下降，面色苍白，提示有早期休克的迹象。

2.心理评估：患者为初产妇，产后突然出现大量出血，精神紧张，焦虑不安，担心自己的生命安全及新生儿的情况，对胎膜滞留及出血的原因和治疗措施不了解，存在恐惧心理。

3.社会支持评估：患者丈夫及家属在旁陪伴，对患者关心体贴，但对产后出血的相关知识缺乏，不能给予有效的心理支持和护理协助。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有体液不足的风险：与胎膜滞留导致子宫收缩乏力、阴道大量出血有关。

2.有感染的风险：与宫腔内残留胎膜组织、阴道出血导致机体抵抗力下降有关。

3.焦虑：与产后突然大量出血、担心自身及新生儿健康有关。

4.知识缺乏：与对胎膜滞留伴出血的病因、治疗及护理措施不了解有关。

5.疼痛：与子宫收缩、宫腔操作有关。

（二）护理目标

1.患者阴道出血量明显减少，24小时内出血量控制在500ml以内，生命体征平稳，无体液不足的表现。

2.患者住院期间无感染征象，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围，阴道分泌物无异味。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。

4.患者及家属能了解胎膜滞留伴出血的相关知识，掌握产后自我护理的方法。

5.患者疼痛评分控制在3分以下，感觉舒适。

（三）护理措施计划

1.针对有体液不足风险的护理措施：立即建立静脉通路，遵医嘱快速补液、输血；密切监测生命体征、阴道出血量、宫底高度及子宫收缩情况；准确记录出入量；观察患者的意识、面色、皮肤弹性等，及时发现休克早期征象。

2.针对有感染风险的护理措施：保持外阴清洁干燥，每日用0.5%聚维酮碘溶液外阴擦洗2次；严格执行无菌操作，避免宫腔操作时感染；遵医嘱使用抗生素预防感染；观察患者体温、阴道分泌物性状及血常规变化，及时发现感染迹象。

3.针对焦虑的护理措施：主动与患者沟通，耐心解释胎膜滞留伴出血的原因、治疗方法及预后，缓解患者的紧张情绪；鼓励患者表达自己的感