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胎盘部分残留不伴出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，女，28岁，已婚，G1P1，因“产后42天复查发现胎盘部分残留”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2024年6月5日，预产期2025年3月12日。2025年2月28日因“孕39+1周，胎膜早破”在我院自然分娩一活女婴，新生儿体重3200g，Apgar评分10分。分娩过程顺利，总产程8小时，产后出血约200ml。产后给予常规护理，母乳喂养顺利，产后7天出院。出院时恶露量少，色淡红，无异味。

（二）病史采集

患者产后恶露持续约20天干净，无腹痛、发热、阴道异常出血等不适症状。产后42天按时到我院产科门诊复查，妇科超声检查提示：子宫前位，大小约5.8-×5.2-×4.5-，肌层回声均匀，宫腔内可见一大小约1.5-×1.0-×0.8-的稍高回声团，边界欠清，内可见少许血流信号，考虑胎盘部分残留。门诊医生建议入院进一步治疗，患者及家属表示同意，遂以“胎盘部分残留”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）身体评估

入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，大小约如孕6周，质中，活动可，无压痛；双侧附件区未触及明显包块，无压痛。

（四）辅助检查

1.妇科超声（2025年3月10日，我院）：子宫前位，大小约5.8-×5.2-×4.5-，肌层回声均匀，宫腔内可见一大小约1.5-×1.0-×0.8-的稍高回声团，边界欠清，内可见少许血流信号，CDFI：其内可见点状血流信号，RI：0.65。双侧luan巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常回声。提示：宫腔内稍高回声团，考虑胎盘部分残留。

2.血常规（2025年3月10日，我院）：白细胞计数6.5×10^9/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10^9/L。

3.凝血功能（2025年3月10日，我院）：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。

4.血β-HCG（2025年3月10日，我院）：150IU/L。

5.肝肾功能、电解质、血糖等生化检查均未见明显异常。

（五）评估总结

患者为年轻产后女性，产后42天复查发现宫腔内胎盘部分残留，大小约1.5-×1.0-×0.8-，目前无阴道出血、腹痛、发热等症状。血常规、凝血功能正常，血β-HCG较产后明显下降，但尚未恢复至正常水平（非孕期女性血β-HCG5IU/L）。子宫大小较正常稍大，质中，无压痛。综合评估，患者病情相对稳定，但胎盘残留可能导致后续出现阴道出血、感染、子宫内膜炎甚至继发不孕等风险，需及时给予干预治疗及精心护理。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.有感染的危险：与宫腔内胎盘残留、机体抵抗力相对较低有关。

2.知识缺乏：与对胎盘残留的病因、治疗方法、护理要点及预后不了解有关。

3.焦虑：与担心治疗效果、疾病预后及对身体恢复的影响有关。

4.潜在并发症：阴道出血、子宫内膜炎、继发不孕等。

（二）护理目标

1.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等感染指标维持在正常范围。

2.患者及家属能够掌握胎盘残留的相关知识，包括病因、治疗方法、护理要点及预后，能够积极配合治疗与护理。

3.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够以积极的心态面对疾病。

4.患者未发生阴道出血、子宫内膜炎等并发症，或并发症发生后得到及时有效的处理。

（三）护理措施计划

1.感染预防护理：密切监测患者体温变化，每日测量体温4次；指导患者保持外阴清洁，每日用