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《一例慢阻肺病伴急性加重合并II型呼吸衰竭患者的个案护理》

病例资料

患者张某，男，68岁，退休工人，吸烟史40年（20支/日），已戒烟5年。因“反复咳嗽、咳痰15年，气促加重伴意识模糊1天”于2023年8月12日收入呼吸与危重症医学科。患者15年前无明显诱因出现咳嗽、咳白色黏痰，秋冬季节加重，未规律治疗；近5年活动后气促逐渐明显，日常爬2层楼即需休息；1天前因受凉后咳嗽加剧，咳黄色脓痰，不易咳出，气促进行性加重，夜间不能平卧，家属发现其反应迟钝、答非所问，遂急诊入院。既往有“高血压病”史8年，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病史。

入院查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分（浅快呼吸），BP155/95mmHg，SpO?（未吸氧）72%；神志模糊，对答不切题，球结膜水肿，口唇发绀；桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音；心率112次/分，律齐，无杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无水肿；病理征未引出。

辅助检查：血常规：WBC12.6×10?/L，N%85.2%；C反应蛋白（CRP）58mg/L；血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.28，PaO?52mmHg，PaCO?78mmHg，HCO??30mmol/L；胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状高密度影；肺功能（稳定期）：FEV?/FVC52%，FEV?占预计值38%（重度阻塞性通气功能障碍）。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、II型呼吸衰竭（失代偿期）、肺部感染、高血压病2级（中危）。

护理过程

一、紧急评估与生命支持（入院0-2小时）

患者入院时神志模糊、SpO?72%（吸氧2L/min），立即启动危急值报告流程，连接多参数监护仪持续监测生命体征（T、P、R、BP、SpO?、呼吸波形），重点观察呼吸频率（由28次/分升至32次/分）、节律（出现间停呼吸）及深度（浅快）。立即行床旁血气分析复核，结果提示pH7.25，PaO?48mmHg，PaCO?82mmHg（鼻导管2L/min吸氧），符合II型呼吸衰竭失代偿期，存在肺性脑病早期表现（意识模糊）。

氧疗调整：患者为II型呼吸衰竭，需严格控制吸氧浓度（低流量、低浓度），避免高浓度氧抑制呼吸中枢导致CO?潴留加重。初始予鼻导管吸氧2L/min（氧浓度约28%），15分钟后复查SpO?升至85%，但患者仍烦躁，呼吸频率未下降（30次/分），血气PaCO?升至85mmHg。考虑无创正压通气（NIPPV）指征明确（中重度呼吸困难、呼吸频率＞25次/分、血气pH≤7.35或PaCO?≥45mmHg），与医生、患者家属沟通后，立即实施NIPPV（模式：S/T，吸气压力（IPAP）8cmH?O，呼气压力（EPAP）4cmH?O，氧流量8L/min，目标SpO?88%-92%）。

体位管理：取半坐卧位（床头抬高30°-45°），利于膈肌下降、增加肺通气量；协助患者双手扶床栏，双肘微屈支撑身体，减少辅助呼吸肌耗氧。

二、呼吸功能监测与干预（入院2-72小时）

1.无创通气护理：

-面罩选择：使用中号硅胶全脸面罩（覆盖鼻、口），确保密闭性同时减少压疮风险；固定带松紧度以能插入1指为宜，避免过紧导致皮肤损伤或过松漏气（漏气量＞20L/min时需调整）。

-参数调整：初始IPAP8cmH?O，EPAP4cmH?O，1小时后患者呼吸频率降至24次/分，SpO?90%，血气pH7.32，PaCO?72mmHg，逐步增加IPAP至12cmH?O（每次增加2cmH?O，间隔30分钟），EPAP维持4cmH?O（避免过高影响回心血量）。

-并发症处理：患者2小时后诉面罩压迫感明显，予水胶体敷料（3MTegaderm）贴于鼻梁、颧骨受压处预防压疮；观察到口咽干燥，予湿化器（温度32-34℃，湿度70%-80%）连接呼吸机管路，每2小时协助饮水50ml（小口慢饮，避免误吸）；监测胃胀气情况（听诊肠鸣音，观察腹胀），无明显胀气未予胃肠减压。

2.气道管理：

-痰液引流：患者咳黄色脓痰，量约30ml/日，黏稠不易咳出。每2小时翻身拍背（手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击背部，避开脊柱及肾区），配合振动排痰仪（频率20Hz，时间10分钟/次）；雾化吸入（布地奈德1mg+异丙托溴铵0.5mg+生理盐水2ml）q6h，雾化后30分钟内加强叩背排痰；必要时经口吸痰（严格无菌操作，吸痰管深度不超过气管隆突，每次吸引时间＜15秒，间隔＞3分钟，吸痰前后予高流量氧（10L/min）2分钟）