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阿尔茨海默病长期个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张桂兰，女性，65岁，汉族，已婚，育有1子1女，退休教师，于2024年3月10日因“记忆力进行性减退3年，加重伴行为异常2个月”入院，拟“阿尔茨海默病（中度）”收住神经内科护理单元。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在135-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L，糖化血红蛋白7.2%-7.8%；无冠心病、脑血管疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族史中，患者母亲晚年有“认知障碍”病史（具体诊断不详），父亲因“肺癌”去世，子女体健，无类似疾病史。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现记忆力减退，初期表现为“经常忘记刚放好的物品位置、忘记熟人姓名”，但能自主完成穿衣、进食、如厕等日常活动，家属未重视。2年前记忆力减退加重，“忘记刚吃过的饭、出门后找不到回家的路”，曾2次在外走失，经民警协助找回；此时患者仍能配合服药、参与简单家务。2个月前上述症状进一步加重，出现明显行为异常：夜间入睡困难，凌晨2-3点起床在屋内来回走动、大声自言自语，白天则嗜睡；拒绝进食，需家属反复劝说才肯少量进食；对家属态度暴躁，曾3次因“家属未及时递水杯”打骂子女、摔砸碗筷；无法自主穿衣，需家属协助分辨衣物正反面；大小便偶尔失禁，需家属定时提醒如厕。为进一步治疗与护理，家属遂将患者送至我院。

（三）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg；身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，接近下限）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，体型匀称；被动体位，查体合作度差，回答问题时言语不连贯，常答非所问。

神经系统检查：意识清晰，定向力障碍（时间定向：不能说出当前年份、月份，仅能分辨“白天”“晚上”；地点定向：不知道自己身处“医院”，认为是“老家的房子”；人物定向：能认出子女，叫不出护士姓名）；记忆力：即刻记忆（复述3个词语“苹果、桌子、汽车”，仅能记住“苹果”），短时记忆（5分钟后无法回忆任何1个词语），长时记忆（能回忆自己结婚年份“1980年”，但忘记子女出生年份）；注意力不集中，无法完成“从100倒数到90”的连续计算；判断力差，不能分辨“冬天穿短袖”“夏天穿棉袄”的不合理性；肌力、肌张力正常（四肢肌力5级，肌张力无增高或降低），生理反射存在，病理反射未引出。

其他系统评估：皮肤黏膜完整，无压疮、皮疹；心肺听诊未闻及异常；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；四肢活动自如，无关节畸形。

（四）认知与自理能力评估

认知功能：采用简易精神状态检查表（MMSE）评估，总分30分，患者得18分，对应“中度认知障碍”（MMSE评分标准：≥27分为正常，21-26分为轻度障碍，10-20分为中度障碍，＜10分为重度障碍）。

日常生活能力：采用日常生活能力量表（ADL）评估，包括穿衣、进食、如厕、沐浴、行走、上下楼梯等10项内容，总分100分，患者得45分，提示“中度自理能力缺陷”（ADL评分标准：≥60分为基本自理，41-59分为轻度依赖，21-40分为中度依赖，≤20分为重度依赖），其中“穿衣、如厕、沐浴”3项完全依赖家属协助，“进食”需家属提醒，“行走”可自主但需有人陪同。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L（均在正常范围）；血生化：空腹血糖7.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，总胆固醇5.1mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，血肌酐75μmol/L（肝肾功能正常，血糖、糖化血红蛋白略高于正常，提示糖尿病控制不佳）；甲状腺功能：游离T33.2pmol/L，游离T412.5pmol/L，促甲状腺激素2.8mIU/L（排除甲状腺功能异常所致认知障碍）。

影像学检查：头颅MRI：双侧大脑半球弥漫性脑萎缩，以颞叶、海马区萎缩最为明显（海马体体积左侧2.8cm3，右侧2.9cm3，正常同年龄女性海马体体积约3.5-4.2cm3），脑室系统轻度扩张，脑沟、脑回增宽；无脑出血、脑梗死征象。

其他检查：脑电图：弥漫性θ波、δ波增多，无癫痫样放电；脑脊液检查：β