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高血压非药物干预个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

张某，男性，58岁，退休工人，于202X年X月X日因“反复头晕头痛3年，加重1周”就诊于我院全科门诊，门诊测血压165/95mmHg，以“原发性高血压2级（中危）”收入院进行系统化护理干预。患者身高172cm，体重78kg，体质指数（BMI）26.4kg/m2，属于超重范围；腰围92cm，超出男性腰围正常标准（＜90cm），存在腹型肥胖倾向。患者小学文化程度，与配偶共同居住，家庭经济状况良好，医疗费用主要由职工医保承担，家属对患者病情关注度较高，愿意配合护理工作。

（二）病史采集

现病史：患者3年前无明显诱因出现头晕，呈持续性钝痛，伴头部胀痛，无恶心呕吐、视物模糊，当时于社区卫生服务中心测血压150/90mmHg，诊断为“原发性高血压1级”，医生建议调整生活方式，未规律服用降压药物。此后患者头晕头痛症状反复发作，血压波动于145-160/85-92mmHg之间，未定期监测血压。1周前因家庭琐事情绪激动后，头晕头痛症状加重，头部胀痛明显，夜间偶有憋醒，自测血压170/98mmHg，休息后无明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认慢性支气管炎、胃溃疡等慢性病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。

个人史：吸烟30年，每日吸烟15-20支，未戒烟；饮酒20年，每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约250ml（50度）；长期久坐，退休后每日户外活动时间不足1小时，日常以看电视、下棋为主；饮食偏好高盐、高脂食物，每日食用腌制食品（如咸菜、腊肉），烹饪时盐、油用量较多。

家族史：父亲患有高血压，于65岁时因脑出血去世；母亲身体健康，无高血压、糖尿病等慢性病史；子女均无高血压相关疾病。

（三）身体评估

一般状况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg（坐位，右上肢），神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，无出血点；浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻黏膜无充血，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，牙龈无出血、肿胀。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm；心音有力，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波；全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿、压痛；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力；四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：双侧上肢血压对比：右上肢165/95mmHg，左上肢162/93mmHg，差值＜5mmHg，无明显异常；眼底检查示视网膜动脉变细，动脉与静脉比例（A/V）为1:2（正常A/V为1:1.5-2.0），无出血、渗出及视乳头水肿；心脏听诊未闻及奔马律，无周围血管征。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），红细胞计数4.5×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白135g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数210×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），各项指标均在正常范围。

生化检查：空腹血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L）；总胆固醇5.8mmol/L（正常参考值＜5.2mmol/L，升高）；甘油三酯2.3mmol/L（正常参考值＜1.7mmol/L，升高）；低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L，升高）；高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常参考值＞1.0mmol/L，临界偏低）；血清尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）；血肌酐88μmol/L（正常参考值57-111μmol/L）；血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L）；血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），肝肾功能及电解质正常，血脂代谢异常