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先天性并趾伴骨连接的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，3岁5个月，因“发现双足并趾3年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时其父母即发现双足第3-4趾并趾，无红肿、渗液，无明显畸形x，未予特殊处理。随着患儿生长发育，家长发现双足并趾部位活动稍受限，行走时步态无明显异常，但为改善外观及避免后续功能影响，遂来我院就诊，门诊以“先天性双足第3-4趾并趾伴骨连接”收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：发现双足第3-4趾并趾3年余，为求手术治疗入院。现病史：患儿出生时即被发现双足第3-4趾皮肤及趾骨相连，无疼痛、瘙痒，无异常分泌物。家属未予重视，未行任何检查及治疗。近半年来，患儿行走时偶诉双足疲劳感，无明显疼痛，无跛行。为进一步诊治，今日来我院门诊，行双足X线片检查提示：双足第3-4趾近节趾骨骨性融合，远节趾骨部分融合，余趾骨及跖骨未见明显异常。门诊以“先天性双足并趾畸形（Ⅲ型，伴骨连接）”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：无手术史、外伤史，无药物过敏史，无传染病史，按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育曲线位于第50百分位，现能独立行走、跑跳，语言表达清晰。家族史：父母非近亲结婚，否认家族中有类似畸形病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢检查：双上肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双足外观：双足第3-4趾自趾根至趾尖皮肤完全融合，呈蹼状，趾甲部分融合，双足第3-4趾活动受限，被动活动时趾间关节活动度约10°（正常约30°），主动活动能力减弱。双足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉无异常，末梢循环可。其余各趾无畸形，活动正常。

（五）辅助检查

1.双足正侧位X线片（2025年3月10日，门诊号：XXX）：双足第3-4趾近节趾骨骨性连接，骨皮质连续，骨髓腔相通；远节趾骨远端部分骨性融合，余趾骨形态、结构正常，跖骨排列整齐，关节间隙正常，未见骨质增生或破坏。印象：先天性双足第3-4趾并趾畸形（伴骨连接）。

2.血常规（2025年3月10日）：WBC6.8×10?/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，均正常。

4.肝肾功能、电解质：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，各项指标正常。

5.心电图：窦性心律，心率95次/分，心电图正常范围。

（六）护理评估

1.躯体功能评估：患儿双足第3-4趾并趾伴骨连接，活动受限，行走时易出现疲劳感，但日常生活基本能自理。肌力：双下肢肌力V级，肌张力正常。疼痛评分：采用FLACC疼痛评估x，患儿安静时评分为0分，按压并趾部位时评分为1分。

2.心理社会评估：患儿年龄较小，对疾病及手术认知不足，入院后表现出轻微的陌生感和恐惧感，依赖家长，哭闹时家长安抚后可缓解。家长对患儿病情较为担忧，担心手术效果及术后恢复情况，对手术风险、术后护理知识了解较少，渴望获得详细的疾病相关信息及护理指导。

3.家庭支持系统评估：患儿父母均为上班族，文化程度为大专，经济条件良好，能全程陪伴患儿住院，对患儿的照顾较为细心，但缺乏先天性并趾畸形的护理经验。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.躯体活动障碍与双足并趾伴骨连接导致趾间关节活动受限有关。

2.焦虑（患儿及家长）与陌生环境、对手术及预后不确定有关。

3.知识缺乏（家长）与对先天性并趾畸形的治疗、术后护理及功能锻炼知识不了解有关。

4.有感染的风险与手术切口、术后伤口暴露有关。

5.有皮肤完整性受损的风险与术后敷料包扎过紧、患儿搔抓伤口有关。

6.疼痛与手术创伤、术后伤口刺激有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间）：

患儿住院期间情