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先天性臂丛神经移位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿男性，3岁5个月，因“发现左上肢活动障碍3年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时体重3.2kg，出生时无窒息史，其母孕期无妊娠期糖尿病、高血压等特殊病史，无药物服用史及接触有毒有害物质史。家长诉患儿出生后即发现左上肢活动较右侧明显减少，左手握拳无力，当时未予特殊重视，后随患儿生长发育，左上肢功能障碍逐渐明显，表现为左肩关节外展、上举受限，肘关节屈伸力量减弱，左手抓握动作不灵活，于当地医院就诊，诊断为“先天性左侧臂丛神经损伤”，予康复训练治疗（具体不详），效果欠佳。为求进一步治疗，遂来我院就诊，门诊以“先天性左侧臂丛神经损伤（上干型）”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：发现左上肢活动障碍3年余，加重伴左手抓握无力1年。现病史：患儿出生后家长即发现左上肢活动较右侧少，左手常呈半握拳状，不能主动完全伸展。1岁时能独立行走，但左上肢不能主动上举过肩，肘关节屈伸幅度小。近1年来，患儿家长发现其左手抓握玩具时力量较同龄儿童弱，不能完成拧瓶盖、搭积木等精细动作，左肩关节外展时需借助右侧上肢辅助，为求手术治疗来院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重及身高按年龄正常增长。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：无手术史、外伤史，无传染病史，无食物、药物过敏史。按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，母乳喂养至1岁，10个月会坐，1岁会走，2岁会说简单短语，生长发育里程碑基本正常（除左上肢功能外）。家族史：父母非近亲结婚，家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神活泼，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。

2.专科检查（左侧上肢）：

（1）视诊：左上肢无明显肌肉萎缩，与右侧上肢长度基本一致（左侧肩峰至桡骨茎突长58-，右侧59-），左肩关节呈轻度内收内旋位，肘关节轻度屈曲，左手呈半握拳状，拇指内收，其余四指轻度屈曲。

（2）触诊：左侧三角肌、冈上肌、冈下肌、肱二头肌、肱三头肌肌张力较右侧降低，左侧肩袖肌群、上臂肌群肌腹略小于右侧，无压痛，无感觉异常区域。

（3）运动功能评估：

肩关节：主动外展30°（正常90°-120°），被动外展120°；主动前屈45°（正常90°-135°），被动前屈130°；主动后伸15°（正常30°-40°），被动后伸35°；内收内旋活动受限，主动内收20°（正常40°-50°），主动内旋15°（正常45°-60°）。

肘关节：主动屈曲60°（正常135°-150°），被动屈曲140°；主动伸展10°（正常0°），被动伸展0°。

腕关节：主动背伸20°（正常70°-80°），被动背伸75°；主动掌屈30°（正常80°-90°），被动掌屈85°。

手部：左手拇指主动外展不能，被动外展正常；食指、中指、无名指、小指主动屈曲力度弱，仅能完成半握拳动作，不能完全握拳及伸展；手指抓握力量弱，不能抓握直径2-以上的玩具。

（4）肌力分级（采用肌力分级法，0-5级）：三角肌2级，冈上肌2级，冈下肌1级，肱二头肌2级，肱三头肌2级，旋前圆肌1级，旋前方肌1级，腕伸肌2级，腕屈肌2级，手内在肌1级。

（5）感觉功能：左侧上肢痛觉、触觉基本正常，两点辨别觉稍差（左侧手指两点辨别觉8mm，右侧5mm）。

（6）反射：左侧肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱（+），右侧正常（++）；霍夫曼征阴性，巴宾斯基征阴性。

（五）辅助检查

1.肌电图检查（2025年3月8日）：左侧臂丛神经上干（C5、C6神经根）运动神经传导速度减慢，波幅降低；三角肌、肱二头肌肌电图示失神经电位，募集电位减少；冈下肌、旋前圆肌可见少量失神经电位；下干（C7、C8、T1神经根）所支配肌肉肌电图基本正常。提示左侧臂丛神经上干损伤（不全性）。

2.上肢X线检查（2025年3月9日）：左侧肩关节、肘关节、腕关节骨骼结构正常，无骨折、脱位及骨骼发育畸形，骨骺线清晰，符合3岁儿童骨骼特点。

3.上肢CTA检查（2025年3月10日）：左侧锁骨下动脉、腋动脉及其分支走行正常，管径均匀，无狭窄、闭塞及异常血管畸形，为手