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先天性骶椎腰化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，45岁，农民，因“反复腰痛5年，加重伴左下肢放射痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。

（二）主诉与现病史

患者5年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，无下肢放射痛、麻木感，无大小便功能障碍。曾在当地医院就诊，行腰椎X线检查提示“腰椎退行性改变”，给予口服“布洛芬”等药物对症治疗后症状缓解。此后腰痛症状反复发作，劳累、弯腰劳作后明显，休息及自行服药后可缓解。1周前患者因田间劳作弯腰搬重物后腰痛突然加重，呈持续性刺痛，伴左下肢放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，行走、咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，休息后无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰痛查因：先天性骶椎腰化？腰椎间盘突出症？”收入我科。

入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，被迫卧床休息，翻身困难。查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。腰椎生理曲度变浅，L5-S1椎间隙压痛（+），叩击痛（+），左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），右侧直腿抬高试验60°（-）。左下肢小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级，跖屈肌力4级，右侧下肢感觉、肌力正常。膝反射、跟腱反射双侧对称存在，病理征未引出。

（三）辅助检查

1.腰椎X线正侧位片（2025年3月10日）：腰椎序列整齐，生理曲度变浅。L5椎体与骶骨融合不全，L5横突明显增宽，与骶骨翼形成假关节，符合先天性骶椎腰化表现。L4-L5、L5-S1椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。

2.腰椎CT平扫（2025年3月11日）：L5椎体骶化，横突肥大并与骶骨翼形成骨性连接，*局部可见骨质增生。L5-S1椎间盘向左侧后方突出，突出物大小约0.8-×0.5-，压迫左侧神经根，侧隐窝狭窄。L4-L5椎间盘轻度膨出。

3.腰椎MRI平扫（2025年3月12日）：L5椎体骶化，脊髓圆锥位置正常，终丝无增粗。L5-S1椎间盘T2WI信号减低，向左侧后方突出，压迫左侧S1神经根，神经根水肿。L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊受压不明显。黄韧带无明显增厚，椎管未见狭窄。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（四）疾病诊断与分型

根据患者症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.先天性骶椎腰化（L5骶化，单侧融合型）；2.腰椎间盘突出症（L5-S1，左侧，突出型）。

先天性骶椎腰化根据L5椎体与骶骨融合的程度可分为完全融合型、部分融合型和单侧融合型，该患者属于单侧融合型，即L5左侧横突与骶骨翼融合，右侧未融合，这种类型易导致腰椎两侧受力不均衡，加速腰椎退行性改变，诱发椎间盘突出等并发症。

（五）心理社会评估

患者为农民，家庭经济条件一般，主要收入来源依靠农业生产。此次因腰痛加重影响劳动能力，担心住院费用及疾病预后，出现焦虑、烦躁情绪。患者家属对疾病认知不足，缺乏相关护理知识，但对患者照顾较为周到，支持度较高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根、骶椎腰化导致腰椎生物力学改变有关。

2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限有关。

3.知识缺乏：缺乏先天性骶椎腰化及腰椎间盘突出症的疾病知识、康复锻炼方法及自我护理技巧。

4.焦虑：与担心疾病预后、住院费用及影响劳动能力有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、翻身困难有关。

6.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、膳食纤维摄入不足有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），疼痛症状得到明显缓解。

2.患者躯体活动能力逐渐恢复，能够独立完成翻身、坐起、站立及短距离行走。

3.患者及家属能够掌握疾病相关知识、康复锻炼方法及自我护理技巧，能够正确回答相关问题。

4.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗与护理。

5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

6.患者排便规律，无便秘发生。

（三）护理计划分期

1.急性期（入院1-3天）：以缓解疼痛、限制腰椎活动、预防并发症为主要目标。给予卧床休息、镇痛药物治疗、物理治疗等，密切观察患者疼痛变化及病情x。

2.缓解期（入院4-7天）：在疼痛缓解的基础上，逐步开展功能锻炼，改善腰椎活动度，增强腰背肌力量。加强健康宣教，提高患者自我护理能力。

3.康复期（入院8-14天）：进一步加强康复锻炼，巩固治疗效果，指