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克罗恩病复杂瘘管个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，38岁，已婚，职业为企业行政职员，因“反复腹痛、腹泻5年，肛周瘘管流脓3月，症状加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，5年前因“反复右下腹疼痛伴腹泻”在外院诊断为“克罗恩病（回肠末段型，活动期）”，长期口服美沙拉嗪肠溶片（1.0g，每日3次）治疗，症状控制不稳定，偶有腹痛、腹泻发作。3个月前患者无明显诱因出现肛周红肿、疼痛，随后出现肛周皮肤破溃，有黄色脓性分泌物溢出，在外院诊断为“克罗恩病合并肛周复杂瘘管”，给予局部换药及抗生素（头孢曲松钠）静脉滴注治疗2周，症状稍缓解，但瘘管未愈合，仍有持续分泌物。1周前患者肛周瘘管分泌物明显增多，每日约150-200ml，呈黄色脓性，伴明显臭味，同时出现右下腹持续性隐痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）4-5分，腹泻次数增至每日3-4次，为稀便，无便血，体重近1个月下降3kg，为进一步治疗收治入院。

（二）入院体格检查

入院时体温37.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，身高175cm，体重62kg，体重指数（BMI）20.2kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2，接近下限）。神志清楚，精神状态稍差，贫血貌（睑结膜、甲床稍苍白）。心肺听诊无异常，腹平软，右下腹有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肠鸣音活跃，约8次/分。肛周检查：肛门右侧可见1个瘘口，直径约0.5cm，有黄色脓性分泌物溢出，周围皮肤红肿，范围约3cm×4cm，局部皮肤轻度糜烂，触痛明显，肛门指检未触及明显肿块，指套无染血。

（三）辅助检查结果

实验室检查：血常规：白细胞计数12.3×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比78.5%（正常参考值50-70%），血红蛋白105g/L（正常参考值120-160g/L），红细胞压积32%（正常参考值40-50%），血小板计数256×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）；生化检查：白蛋白28g/L（正常参考值35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常参考值200-400mg/L），血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠132mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能未见异常；粪便常规：白细胞++，潜血试验阴性；C反应蛋白（CRP）35mg/L（正常参考值0-10mg/L），血沉（ESR）45mm/h（正常参考值0-20mm/h），提示炎症活动。

影像学检查：肛周超声检查：提示肛周多发瘘管，主瘘管位于肛门右侧，长约4cm，管径约0.3cm，分支2个，分别向肛门前方和后方延伸，瘘管累及肛门内括约肌深层，未见明显脓肿形成；腹部计算机断层扫描（CT）：回肠末段肠壁增厚（最大厚度约1.2cm），管腔狭窄，周围脂肪间隙模糊，符合克罗恩病活动期表现，腹腔内未见明显脓肿及腹水。

内镜检查：入院后第3天行结肠镜检查：进镜至回肠末段约10cm，见回肠末段黏膜充血、水肿，多发纵行溃疡，表面覆黄白苔，肠腔轻度狭窄，镜身可通过；结肠黏膜未见明显异常，病理检查提示回肠末段黏膜慢性炎症，伴隐窝炎及隐窝脓肿，符合克罗恩病诊断。

（四）护理评估

生理评估：患者存在体液不足风险，因瘘管每日分泌150-200ml脓性分泌物，叠加每日3-4次腹泻，导致体液及电解质丢失，表现为血钾、血钠偏低，皮肤弹性稍差，尿量每日约1200ml（正常成人每日1500-2000ml）；营养状况差，白蛋白、前白蛋白低于正常，血红蛋白降低，体重下降，提示存在营养不良，与肠道吸收障碍（回肠末段炎症、狭窄）及瘘管消耗增加有关；肛周皮肤完整性受损，瘘管分泌物刺激导致皮肤红肿、糜烂，伴瘙痒、疼痛；存在慢性疼痛，右下腹疼痛（VAS4-5分）与肠道炎症有关，肛周皮肤疼痛（VAS3分）与皮肤糜烂、瘘管炎症刺激有关；炎症指标（CRP、ESR、白细胞）升高，提示疾病处于活动期，感染风险较高。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）评估，患者SAS评分65分（标准分≥50分为焦虑，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），属于中度焦虑；患者自述“担心瘘管一直好不了，以后没法正常上班，也怕拖累家人”，夜间睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时，存