先天性房室瓣关闭不全的护理个案.docxVIP

先天性房室瓣关闭不全的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，7岁，因“活动后气促3年，加重伴乏力1月”入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿3年前无明显诱因出现活动后气促，休息后可缓解，当时未予重视。1月前患儿活动耐力明显下降，步行50米即出现气促、胸闷，伴乏力、食欲减退，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“先天性心脏病房室瓣关闭不全”收入心内科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：活动后气促3年，加重伴乏力1月。

现病史：患儿3年前无明显诱因出现活动后气促，表现为跑步、爬楼梯时呼吸急促，休息3-5分钟后可缓解，无胸闷、胸痛、头晕、乏力等不适，家长未带患儿就医。1月前患儿上述症状加重，步行50米即出现气促，伴胸闷、乏力，活动后出汗明显，食欲较前减退，每日进食量约为平时的2/3，体重较1月前下降1.5kg。夜间睡眠可平卧，无憋醒现象，无咳嗽、咳痰、发热等症状。为明确诊断，家长带患儿至当地医院就诊，行心脏超声检查提示“先天性二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，左心房、左心室扩大”，为求进一步治疗转诊至我院。自发病以来，患儿精神状态尚可，睡眠可，大小便正常。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种按国家计划进行。

个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育较同龄儿童稍迟缓，身高115-（低于同龄儿童平均水平10-），体重19kg（低于同龄儿童平均水平2kg）。适龄入学，学习成绩中等。平素易感冒，每年呼吸道感染约4-5次。

（四）身体评估

T：36.8℃，P：108次/分，R：24次/分，BP：95/60mmHg，SpO2：96%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神尚可，营养中等，发育稍迟缓。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2.5-×2.5-，未触及震颤。心界向左下扩大，心率108次/分，律齐，心音有力，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，向腋下传导，三尖瓣区可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（五）辅助检查

1.心电图：窦性心律，心率105次/分，左心室肥厚伴劳损，ST-T段改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移0.05-0.1mV，T波低平）。

2.心脏超声：左心房前后径38mm（正常参考值22-32mm），左心室舒张末期内径52mm（正常参考值35-45mm），左心室收缩末期内径30mm（正常参考值20-28mm），射血分数（EF）58%（正常参考值55%-70%），缩短分数（FS）31%（正常参考值25%-45%）。二尖瓣瓣叶增厚，活动度尚可，瓣口反流面积4.2-2（中度关闭不全）；三尖瓣瓣叶形态正常，瓣口反流面积1.8-2（轻度关闭不全）；主动脉瓣、肺动脉瓣形态及功能未见异常。肺动脉收缩压35mmHg（正常参考值18-25mmHg）。

3.胸部X线片：心影增大，心胸比0.56（正常参考值＜0.5），左心室、左心房增大为主，肺纹理增多、增粗，肺门影稍浓，未见胸腔积液。

4.实验室检查：血常规：WBC6.8×10?/L，N58%，L36%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT28U/L，AST32U/L，总胆红素12.5μmol/L，白蛋白40g/L，肌酐45μmol/L，尿素氮3.5mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围。BNP180pg/ml（正常参考值＜100pg/ml）。凝血功能：PT11.5秒，APTT35秒，TT16秒，FIB2.8g/L，均正常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在活动后气促、乏力，心功能Ⅲ级（NYHA儿童心功能分级），左心房、左心室扩大，二尖瓣中度关闭不全，三尖瓣轻度关闭不全，BNP轻度升高，提示心功能受损。心率偏快（108次/分），呼吸稍促（24次/分），但血压及血氧饱和度尚在正常范围。营养状况稍差，体重较前下降，食欲减退。

2.心理社会评估：患儿年龄较小，对疾病认知不足，入院后表现出轻度焦虑，害怕检查和治疗。家长对疾病预后担忧，担心手术风险及术后恢复情况，经济压力较大，希望得到详细的疾病解释