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先天性房室瓣骑跨的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，3岁，因“发现心脏杂音2年余，活动后气促半年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿生后42天体检时听诊发现心脏杂音，当时行心脏超声检查提示“先天性心脏病，房室瓣骑跨可能”，因患儿无明显症状，家属未予特殊治疗，定期随访。近半年来患儿出现活动后气促，哭闹时口唇发绀，体力较同龄儿童差，遂来我院就诊，门诊以“先天性房室瓣骑跨”收入院。

（二）主诉与现病史

主诉：发现心脏杂音2年余，活动后气促半年。

现病史：患儿2年前（生后42天）体检时听诊发现心脏杂音，行心脏超声检查提示“先天性心脏病，房室瓣骑跨可能”，无发热、咳嗽、气促、发绀等症状，家属未予特殊治疗，定期在当地医院随访。半年前患儿开始出现活动后气促，如跑跳后需休息数分钟才能缓解，哭闹时口唇发绀，偶有夜间多汗，食欲尚可，睡眠欠佳，大小便正常。近1个月来上述症状较前加重，活动耐力进一步下降，为求进一步治疗来我院，门诊以“先天性房室瓣骑跨”收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，体重增长稍缓，近3个月体重增长0.5kg。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：否认肺炎、支气管炎等反复呼吸道感染病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。

个人史：G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史。按时进行预防接种，目前能说简单句子，能独立行走，但活动耐力差。

家族史：父母身体健康，非近亲结婚，否认家族中有先天性心脏病及其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

T：36.8℃，P：128次/分，R：32次/分，BP：90/60mmHg，SpO2：92%（自然状态下），体重12kg，身高92-。患儿神志清楚，精神状态尚可，营养中等，发育稍落后于同龄儿童。口唇轻度发绀，无杵状指（趾）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，前囟已闭，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，鼻通气良好。口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，无畸形，呼吸稍促，节律规整。双侧呼吸动度对称，语颤减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区略隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线外1.5-，搏动范围约2-×2-。心前区可触及震颤，以胸骨左缘第3-4肋间明显。心率128次/分，律齐，心音尚有力，胸骨左缘第3-4肋间可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音，向心尖部传导。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心动过速，心率130次/分，电轴右偏（+120°），右心室肥厚，Rv1+Sv5=4.2mV，T波改变（V1-V3导联T波倒置）。

2.心脏超声（2025年3月11日）：心房正位，心室右襻。房间隔连续完整，室间隔膜周部可见直径约8mm缺损，缺损上缘见三尖瓣隔瓣腱索附着，部分三尖瓣瓣叶骑跨于室间隔缺损处，骑跨率约30%。三尖瓣瓣叶增厚，活动尚可，瓣口反流面积约2.5-2，反流速度3.2m/s，跨瓣压差41mmHg。右心房、右心室增大，右心室前后径28mm，左心房、左心室大小正常。肺动脉瓣形态及活动正常，肺动脉主干内径18mm，肺动脉收缩压65mmHg（估测）。左心室射血分数68%。超声诊断：先天性心脏病，室间隔缺损（膜周部），三尖瓣骑跨（骑跨率30%），三尖瓣中度反流，右心增大，肺动脉高压（中度）。

3.胸部X线片（2025年3月10日）：心影增大，呈“二尖瓣型”，心胸比率0.58。肺动脉段突出，肺门血管影增粗，肺野充血。双肺纹理增多、增粗，边界模糊。双膈面光滑，肋膈角清晰。

4.实验室检查（2025年3月10日）：血常规：WBC8.5×10?/L，N55%，L40%，Hb125g/L，PLT230×10?/L。血生化：ALT25U/L，AST30U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围。凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。血气分析（自然状态下）：pH7.38，PaO?75mmHg，PaCO?35mmHg，BE-1.5mmol/L，HCO??23m