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抗肾小球基底膜病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，女性，48岁，已婚，育有1子，职业为教师，无吸烟、饮酒史，否认家族性遗传病史，既往无高血压、糖尿病、慢性肾病等基础疾病，无药物过敏史。患者于202X年X月X日因“双下肢水肿伴乏力2周，加重伴呼吸困难3天”入院。

（二）主诉与现病史

患者2周前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，以脚踝部为主，按压后凹陷恢复时间约5秒，伴全身乏力，活动后症状明显加重，休息后可轻度缓解，无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等不适，未前往医院就诊，自行服用“利尿剂（具体不详）”后水肿无明显改善。3天前患者水肿加重，蔓延至腰骶部，同时出现活动后呼吸困难，步行50米即需停顿休息，夜间无法平卧，需高枕卧位，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无发热、咯血、头晕、头痛等症状，为求进一步诊治遂来我院急诊，急诊查尿常规示“尿蛋白（+++），尿红细胞（+++）”，血肌酐856μmol/L，以“急性肾功能衰竭原因待查”收入肾内科病房。

（三）入院查体

体温36.8℃，脉搏102次/分，呼吸24次/分，血压165/95mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，呈端坐位，口唇轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界无扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。双下肢凹陷性水肿（+++），从脚踝至膝关节以下均明显肿胀，按压后凹陷深度约1cm，恢复时间约10秒，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

尿常规（入院当日）：尿蛋白（+++），尿红细胞（+++），尿隐血（+++），尿比重1.010，尿糖阴性，尿酮体阴性，尿白细胞阴性。

肾功能（入院当日）：血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，尿酸589μmol/L，估算肾小球滤过率（eGFR）5.2ml/（min?1.73m2）。

电解质（入院当日）：血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯92mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷1.8mmol/L。

血常规（入院当日）：血红蛋白82g/L，红细胞计数2.8×1012/L，白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，淋巴细胞比例28%，血小板计数210×10?/L。

抗肾小球基底膜抗体（入院第2日）：阳性，滴度1:320（正常参考值＜1:20）。

血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.28，动脉血氧分压（PaO?）58mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35mmHg，剩余碱（BE）-8mmol/L，标准碳酸氢盐（SB）18mmol/L。

肝功能（入院当日）：总蛋白56g/L，白蛋白28g/L，球蛋白28g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，D-二聚体0.5mg/L，均在正常范围。

其他：甲状腺功能、自身抗体谱（抗核抗体、抗双链DNA抗体等）均正常，排除甲状腺疾病及其他自身免疫性疾病。

影像学检查

胸部CT（入院当日）：双肺下叶可见斑片状渗出性病变，边界模糊，考虑肺水肿改变，无胸腔积液及气胸征象。

肾脏超声（入院当日）：双肾大小正常，右肾长径10.5cm，左肾长径10.2cm，肾实质回声弥漫性增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，肾血流信号减少。

心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率105次/分，未见ST-T段异常改变。

（五）疾病诊断与分期

结合患者临床表现、实验室检查及影像学检查结果，入院第2日明确诊断为：1.抗肾小球基底膜病（伴肾、肺受累）；2.急性肾功能衰竭（CKD5期）；3.急性肺水肿；4.代谢性酸中毒；5.高钾血症；6.低钠血症；7.肾性贫血（中度）；8.低蛋白血症。

二、护理问题与诊断

（一）体液过多

诊断依据：患者双下肢凹陷性水肿（+++），腰骶部水肿，体重62kg（较发病前增加5kg），血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，肾脏超声示肾实质回声增强、肾血流减少，提示肾功