医学生 疑难红斑狼疮查房课件.pptxVIP

一、前言演讲人

01前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“出院不是终点，而是自我管理的起点”08总结目录

医学生疑难红斑狼疮查房课件

01前言

前言站在示教室的白板前，我望着台下坐得笔直的实习医生和护理学员，指尖无意识地摩挲着教案边缘。这是本周第三次准备红斑狼疮（SLE）的查房课件，但每次翻开病例，仍会想起上个月在风湿免疫科管过的那位患者——23岁的林晓，确诊SLE仅半年，却已经历三次病情反复，从面部蝶形红斑到蛋白尿+++，从关节肿痛到血小板骤降，她的病程像一本被翻皱的旧书，每一页都写满了“疑难”二字。

红斑狼疮，这个被称为“免疫病之王”的疾病，发病率虽仅0.03%-0.1%，却因多系统受累、临床表现异质性强、病情易反复，成了临床诊疗的“硬骨头”。对护理而言，它不仅考验我们对皮肤、肾脏、血液等多系统评估的细致度，更需要我们在患者反复的情绪波动中，织就一张“治疗-护理-心理”的支持网。今天的查房，我们将以林晓的病例为线索，从“看得到的红斑”讲到“看不见的免疫风暴”，从护理评估的“细枝末节”讲到并发症预防的“未雨绸缪”，希望能让大家明白：SLE的护理，从来不是“头痛医头、脚痛医脚”，而是一场需要多维度观察、个体化干预的“持久战”。

02病例介绍

病例介绍林晓，女，23岁，学生，因“反复面部红斑伴关节痛6月，加重1周”于2023年8月15日入院。

主诉：6月前无诱因出现双面颊红斑，日晒后加重，伴双手近端指间关节肿痛，当地医院查抗核抗体（ANA）1:1024（+），抗双链DNA（ds-DNA）抗体（+），补体C30.42g/L（正常0.8-1.5g/L），诊断“系统性红斑狼疮”，予泼尼松40mgqd+羟氯喹0.2gbid治疗，症状缓解后激素渐减至20mgqd。1周前因备考熬夜后，面部红斑复现伴脱屑，双手关节肿胀加剧，自测尿色深如茶水，遂来我院。

病例介绍现病史：入院时T37.8℃，P92次/分，BP145/90mmHg；面部可见融合性蝶形红斑，边界不清，表面少量鳞屑，右手背散在瘀点；双腕、近端指间关节肿胀压痛（+），活动受限；24小时尿蛋白定量2.8g（正常0.15g），血肌酐（Scr）112μmol/L（正常53-106μmol/L），血小板（PLT）78×10?/L（正常100-300×10?/L），抗ds-DNA抗体滴度较前升高（1:320）。

既往史：否认高血压、糖尿病史；无药物过敏史；月经规律，末次月经8月1日。

心理社会史：独女，父母务农，家庭经济一般；发病后休学，因外貌改变（红斑、脱发）不愿社交，近期因备考压力大，自述“晚上睡不着，总担心治不好”。

病例介绍这个病例的“疑难”体现在三点：一是激素减量过程中病情快速反弹，提示疾病活动度控制不佳；二是同时累及皮肤、关节、肾脏、血液系统，多器官损伤需综合干预；三是患者年轻、心理负担重，治疗依从性可能受情绪影响——这正是我们护理的关键切入点。

03护理评估

护理评估拿到林晓的病历后，我做的第一件事不是看检查单，而是“看人”。她缩在病床上，头发用帽子勉强遮住，手指无意识地抠着被单，见到我时快速别过脸：“护士，我脸上的红斑是不是更丑了？”这句话，成了我展开护理评估的起点。

身体评估——从“表面”到“深层”1皮肤黏膜：双面颊蝶形红斑（日晒后加重），右手背瘀点（PLT降低相关），头皮可见片状脱发区，口腔左侧颊黏膜有1处0.5cm×0.5cm溃疡（狼疮典型表现）。2关节肌肉：双腕、近端指间关节肿胀（压痛VAS评分6分），主动屈曲受限（腕关节活动度约45），无畸形。3肾脏系统：尿色深黄（提示血尿），24小时尿蛋白定量2.8g（肾病范围蛋白尿），Scr轻度升高（提示早期肾损伤）。4血液系统：PLT78×10?/L（需警惕出血风险），白细胞（WBC）3.2×10?/L（免疫抑制或疾病活动导致）。5其他：低热（37.8℃，可能与疾病活动或感染相关），血压145/90mmHg（肾性高血压待排）。

心理社会评估——“病”背后的“人”情绪状态：焦虑自评量表（SAS）得分52分（轻度焦虑），主要因“外貌改变”“学业中断”“经济压力”引发；入院后拒绝镜子，回避家属探视，曾对母亲说“别拍我照片”。01社会支持：父母文化程度低，对SLE认知仅停留在“皮肤病”，曾私下问我“是不是传染？”；男友因“怕遗传”提出分手，是近期情绪波动的诱因之一。02治疗依从性：自述“激素吃了脸圆，所以偷偷减过两次量”（这解释了病情反复的可能），羟氯喹因“忘记”偶尔漏服。03

用药评估——“双刃剑”的平衡当前用药：泼尼松20mgqd（晨起顿服）、羟氯喹0.2gbid、碳酸钙D30.6gqd。需关注：激素的副作用（血压升高、血糖波动、骨质疏松）、羟氯喹