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医学肾病综合征合并骨病干预案例分析课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为肾内科的临床护理工作者，我常感慨肾病患者的治疗与护理是一场“牵一发而动全身”的战役。肾病综合征（NS）以“三高一低”（大量蛋白尿、高度水肿、高脂血症、低蛋白血症）为典型特征，而在长期临床实践中，我们逐渐意识到：这类患者不仅要应对蛋白尿和水肿，更要警惕“沉默的并发症”——骨代谢异常与骨病。

记得三年前，科里收过一位反复水肿的患者，当时我们专注于调整激素用量和控制尿蛋白，却忽略了患者日渐加重的腰背痛。直到他翻身时突发腰椎压缩性骨折，才惊觉骨病已悄然进展。这让我深刻意识到：肾病综合征患者的骨代谢紊乱并非“附加题”，而是贯穿治疗全程的“必答题”。

前言骨病的发生与NS的病理生理密切相关：低蛋白血症导致维生素D结合蛋白丢失，活性维生素D生成减少；长期使用糖皮质激素抑制成骨细胞、促进破骨细胞活性；蛋白尿本身可能伴随钙磷代谢紊乱……这些因素叠加，使得NS患者骨质疏松、骨折风险较常人高出2-3倍。

今天，我将以本科室2023年收治的一例“肾病综合征合并骨质疏松症”患者的全程护理为例，从评估到干预，还原临床护理的思考与实践，希望为同仁提供可参考的经验。

02病例介绍

病例介绍2023年5月12日，我在晨交班时第一次见到张阿姨。她坐在轮椅上，老伴扶着她的胳膊，眉头紧蹙：“护士，她这腿肿得穿不进鞋，腰也疼得夜里睡不着……”

张阿姨，58岁，主因“反复双下肢水肿2年，加重伴腰背痛1月”入院。2年前因“大量蛋白尿（尿蛋白定量3.8g/d）、低白蛋白血症（血浆白蛋白28g/L）”诊断为“肾病综合征（微小病变型）”，予泼尼松60mg/d口服，治疗4周后尿蛋白转阴，激素规律减量至15mg/d维持。近1月因自行减停激素（自觉“症状好了没必要吃”），水肿复发（双下肢凹陷性水肿至膝部），并出现腰背部持续性钝痛（VAS评分5分），翻身、行走时加重，无下肢麻木。

既往史：否认高血压、糖尿病史；无烟酒嗜好；绝经8年，未行激素替代治疗。

病例介绍入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神清，慢性病容，颜面部轻度水肿，双肺呼吸音清，心率齐；腹软，移动性浊音（+）；双下肢水肿（+++），腰椎棘突压痛（+），双下肢肌力5级，病理征未引出。

辅助检查：

实验室：24小时尿蛋白定量5.2g（大量蛋白尿）；血浆白蛋白25g/L（低蛋白血症）；血钙2.0mmol/L（正常值2.1-2.55）；血磷1.5mmol/L（正常）；血肌酐78μmol/L（正常）；25-羟基维生素D12ng/mL（严重缺乏，正常30）；甲状旁腺激素（PTH）85pg/mL（升高，正常15-65）；骨代谢标志物：Ⅰ型胶原羧基端肽（CTX）1.2ng/mL（升高，提示骨吸收活跃）。

病例介绍影像学：腰椎X线示L1、L2椎体骨密度减低，骨小梁稀疏；双能X线骨密度（DXA）检测：腰椎T值-2.8（骨质疏松，T≤-2.5），股骨颈T值-2.3（骨量减少）。

结合病史、体征及检查，张阿姨的诊断明确：1.肾病综合征（微小病变型，复发）；2.骨质疏松症（激素相关性+绝经后+维生素D缺乏）；3.低蛋白血症；4.轻度肾性骨病（根据K/DOQI指南）。

03护理评估

护理评估面对张阿姨，我们的护理评估不能局限于“水肿”，必须从“整体人”的角度切入。

身体状况评估水肿程度：颜面部、双下肢（膝以下）凹陷性水肿，腹围92cm（入院时），体重62kg（较前1月增加5kg），提示体液潴留明显。疼痛评估：腰背部持续性钝痛，VAS评分5分（中度疼痛），翻身、站立时加重，休息后稍缓解——符合骨质疏松性骨痛特点（骨小梁微结构破坏刺激骨膜神经）。活动能力：因腰背痛需搀扶行走，自行翻身困难，Barthel指数评分65分（轻度依赖），存在跌倒高风险（Morse评分55分）。

实验室指标动态监测入院后我们每3天监测：尿蛋白定量（评估NS活动度）、血浆白蛋白（指导蛋白摄入）、血钙及血磷（警惕低钙抽搐或高磷血症）、25-羟基维生素D（指导补充剂量）、PTH（反映骨代谢状态）。

用药与治疗反应张阿姨本次入院后予甲泼尼龙40mg/d（等效泼尼松50mg）诱导缓解，联合环孢素A100mgbid（抑制免疫）；同时予低分子肝素抗凝（预防NS高凝状态）、呋塞米20mgqd利尿。但激素的使用可能进一步抑制成骨，需平衡“控制NS”与“保护骨量”的矛盾。

心理社会评估与张阿姨沟通时，她多次自责：“都怪我自己乱停药，现在遭罪。”老伴虽细心照料，但反复住院已让家庭经济压力增大（农村医保报销比例有限）。焦虑自评量表（SAS）评分52分（轻