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先天性颌骨缺损的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿李某，女，3岁，因“出生后发现上颚部缺损伴喂养困难3年”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重2.8kg，出生时其母即发现患儿上颚部有一约1.0-×1.5-大小缺损，当时未予特殊处理。随年龄增长，患儿喂养困难逐渐明显，进食流质及半流质食物时易出现呛咳，固体食物咀嚼困难，身高、体重增长较同龄儿童迟缓。为求进一步治疗，家属遂带患儿至我院口腔颌面外科就诊，门诊以“先天性上颌骨缺损（Ⅱ度）”收入院。患儿自发病以来，精神状态尚可，睡眠欠佳，大小便正常。否认药物过敏史，否认传染病接触史，按国家计划免疫接种疫苗。父母均健康，非近亲结婚，否认家族中有类似疾病史。

（二）现病史与既往史

现病史：患儿出生后即被发现上颚部缺损，无明显呼吸困难，但喂养时易呛咳，起初家属采用奶瓶喂养，需将奶瓶奶嘴孔调小，缓慢喂养，仍时有呛咳发生。6个月添加辅食时，只能进食米糊、菜泥等细软食物，稍稠厚或颗粒状食物即出现呛咳、呕吐。1岁时患儿开始学说话，发音含糊不清，尤其以“b”“p”“m”等唇音、鼻音发音困难明显。近1年患儿身高增长速度约4-/年，体重增长约1.5kg/年，均低于同龄儿童平均水平（同龄儿童身高增长约5-7-/年，体重增长约2-3kg/年）。入院前1周，患儿因进食时呛咳引发肺炎，在当地医院予抗感染治疗后好转，为行手术治疗转入我院。

既往史：患儿平素体质较弱，易患呼吸道感染，年均感冒4-5次。无先天性心脏病、癫痫等其他先天性疾病史，无手术、外伤史。

（三）身体评估

1.一般情况：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg，体重11kg（低于同龄儿童第10百分位），身高92-（低于同龄儿童第10百分位）。神志清楚，精神状态尚可，发育迟缓，营养中等偏差。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可。全身浅表淋巴结未触及肿大。

2.头面部：头颅无畸形，毛发分布均匀。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜湿润，无分泌物，双侧鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点。上颚部可见一约2.0-×2.5-大小缺损，缺损边缘黏膜光滑，无明显充血、水肿，腭垂缺失，软腭活动度尚可。双侧扁桃体无肿大，咽部无充血。

3.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

4.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，未触及震颤。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（四）辅助检查

1.影像学检查：口腔颌面部CT（2025年3月11日）示：上颌骨右侧体部及腭突缺损，缺损范围约2.1-×2.6-，累及硬腭及软腭交界处，上颌窦腔形态尚可，窦壁无明显骨质破坏，双侧下颌骨未见明显异常。三维重建示上颌骨缺损区域边界清晰，余颌面骨结构未见明显畸形。

2.实验室检查：血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白115g/L，血小板计数230×10?/L。血生化检查：总蛋白65g/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血钠1xmmol/L，血钾4.2mmol/L，血氯102mmol/L，血糖5.1mmol/L。凝血功能检查：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

3.其他检查：吞咽功能评估示患儿吞咽协调能力欠佳，进食流质食物时存在误吸风险（洼田饮水试验Ⅲ级）。语音评估示患儿发音清晰度差，鼻音过重，部分辅音发音缺失。

（五）心理社会与营养评估

心理社会评估：患儿因长期喂养困难及发音不清，性格较为内向，与陌生人交流时表现胆怯、退缩。家属对疾病认知不足，存在焦虑情绪，担心手术效果及患儿术后恢复情况，同时对治疗费用及后续康复过程存在担忧。家庭经济条件尚可，父母对患儿关爱程度高，愿意积极配合治疗及护理。

营养评估：患儿体重11kg，身高92-，均低于同龄儿童正常范围。根据儿童营养风险及发育不良筛查工具（STRONGkids）评估，患儿存在中度营养风险。饮食以流质及半流质食物为主，每日进食5-6次，每次摄入量约150-20