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先天性后鼻孔狭窄的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，3月龄，因“出生后反复呼吸困难伴吃奶中断3月”于2025年3月15日收入我院耳鼻喉科。患儿系G1P1，孕39周足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。

（二）主诉与现病史

患儿家长诉患儿自出生后即出现呼吸费力，以吸气时明显，伴喉鸣音，哭闹时症状加重，安静时稍缓解。吃奶时需频繁中断换气，每次喂奶时间长达40-50分钟，吃奶量较同龄婴儿少，每日约500-600ml，体重增长缓慢，近1月体重仅增加0.3kg。近1周患儿出现鼻塞加重，偶有张口呼吸，夜间睡眠不安稳，易惊醒，无发热、咳嗽、呕吐等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性后鼻孔狭窄”收入院。

（三）既往史与个人史

患儿出生后无重大疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划及时进行预防接种。混合喂养，辅食尚未添加。大小便正常。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸42次/分，体重4.5kg，身长58-，头围38-。神志清楚，精神反应尚可，面色略苍白，无发绀。前囟平软，约1.5-×1.5-。双侧鼻腔黏膜轻度充血，鼻腔内可见少量黏性分泌物，双侧前鼻孔无畸形。用鼻内镜检查（儿童专用0°镜）：双侧后鼻孔可见黏膜组织增生，左侧后鼻孔最窄处直径约1.5mm，右侧约1.8mm（正常3月龄婴儿后鼻孔直径约3-4mm），鼻咽部顶后壁无明显异常，咽鼓管咽口对称。双侧外耳道通畅，鼓膜完整。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸运动稍促，三凹征弱阳性（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝轻度凹陷）。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常，病理征未引出。

（五）辅助检查

1.鼻内镜检查：如体格检查所述，双侧后鼻孔狭窄，左侧最窄处直径1.5mm，右侧1.8mm，黏膜增生明显。

2.鼻窦CT（冠状位+轴位）：双侧后鼻孔区域软组织增厚，骨性后鼻孔稍显狭小，左侧后鼻孔通道宽度约1.4mm，右侧约1.7mm，鼻窦窦腔未见明显积液及黏膜增厚，鼻咽部结构清晰，未见占位性病变。

3.血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例50%，血红蛋白115g/L，血小板220×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血气分析（鼻导管吸氧2L/min下）：pH7.38，PaO?92mmHg，PaCO?38mmHg，BE-1.2mmol/L，血氧饱和度96%，提示氧合状况尚可。

5.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。

6.心脏彩超：各心腔大小正常，室间隔及左室后壁厚度正常，各瓣膜形态、活动及血流信号未见异常，心功能正常。

（六）初步诊断

先天性双侧后鼻孔狭窄

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.低效性呼吸型态与后鼻孔狭窄导致鼻腔通气不足有关。

2.营养失调：低于机体需要量与吃奶时呼吸困难、喂养时间长、进食量不足有关。

3.有感染的危险与鼻腔分泌物积聚、黏膜损伤及机体抵抗力较低有关。

4.家属焦虑与患儿病情反复、对疾病认知不足及担心治疗效果有关。

5.知识缺乏（家属）缺乏先天性后鼻孔狭窄的护理知识及喂养技巧。

（二）护理计划与目标

1.低效性呼吸型态护理计划与目标

计划：密切监测患儿呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；保持呼吸道通畅，及时清理鼻腔分泌物；采取合适的体位改善通气；必要时给予氧疗支持。

目标：患儿呼吸频率维持在30-40次/分，无明显三凹征，血氧饱和度稳定在95%-100%，呼吸困难症状得到缓解。

2.营养失调护理计划与目标

计划：评估患儿喂养情况，制定个性化喂养方案；选择合适的喂养工具和姿势；缩短喂养时间，保证喂养量；监测体重增长情况。

目标：患儿每日吃奶量达到700-800ml，每周体重增长0.2-0.3kg，体重逐步达到同龄婴儿正常水平。

3.有感染的危险护理计划与目标

计划：保持鼻腔清洁湿润，严格执行无菌操作；加强口腔护理；保持病室环境清洁，控制探视人员；监测体温及血常规变化。

目标：患儿住院期间体温维持在正常范围，鼻腔无脓性分泌物，血常规指标正常，无感染发生。

4.家属焦虑护理计划与目标

计划：主动与家属沟通，详细讲解疾病相关知识、治疗方案及护理措施；及时告知患儿病情变化；鼓励家属参与护理过程，增强其信心。

目标：家属焦虑情绪得到缓解，能主动配合治疗和护理工作，对疾病预后有合理认知。

5.知识缺乏护理计划与目标

计划：通过口头讲解