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先天性冠状动脉肺动脉瘘的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿王某，女，5岁，因“反复活动后气促2年，加重1月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生后无窒息史。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史。患儿2年前无明显诱因出现活动后气促，休息后可缓解，当时未予重视。1月前患儿活动后气促症状明显加重，伴乏力、多汗，偶有咳嗽，无发热、咯血，夜间可平卧，无呼吸困难。为求进一步诊治，家长带其至我院就诊，门诊行心脏超声检查提示“先天性冠状动脉肺动脉瘘（左冠状动脉主干至肺动脉主干瘘）”，遂以“先天性冠状动脉肺动脉瘘”收住我科。

（二）现病史

患儿入院前2年，无明显诱因出现活动后气促，如跑跳后出现呼吸急促，休息3-5分钟后可逐渐缓解，无胸闷、胸痛、心悸，无咳嗽、咳痰、发热等不适。家长未带患儿及时就医，自行观察。近1月来，患儿上述症状加重，活动耐力明显下降，行走约50米即出现气促，伴乏力、多汗，偶有轻咳，无咳痰，夜间睡眠可，无憋醒，食欲尚可，二便正常，体重无明显变化。为明确诊断及治疗，遂来我院就诊，门诊完善心脏超声检查后收入院。自发病以来，患儿精神状态尚可，睡眠、食欲正常，大小便正常，体重无明显增减。

（三）既往史

患儿平素体健，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认食物、药物过敏史，按国家计划免疫程序进行预防接种，无手术、外伤史，无输血史。

（四）个人史

患儿系足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息、缺氧史。混合喂养至1岁，1岁后改为普食，饮食规律，营养均衡。3个月会抬头，6个月会坐，1岁会走，2岁会说完整句子，生长发育与同龄儿童基本一致。无不良生活习惯。

（五）家族史

父母身体健康，非近亲结婚，否认家族中有先天性心脏病及其他遗传性疾病史，否认传染病史。

（六）身体评估

入院查体：T36.5℃，P118次/分，R24次/分，BP95/60mmHg，体重18kg，身高110-。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5-，搏动范围约2-×2-，未触及震颤。心界不大，心率118次/分，律齐，胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级连续性机器样杂音，向颈部传导，P2稍亢进。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。

（七）辅助检查

1.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率112次/分，电轴不偏，左心室高电压，ST-T段无异常改变。提示左心室肥厚趋势。

2.心脏超声（2025年3月10日）：主动脉根部内径18mm，左心房内径22mm，左心室舒张末期内径35mm，左心室收缩末期内径22mm，室间隔厚度7mm，左心室后壁厚度7mm，右心房内径15mm，右心室内径20mm，肺动脉主干内径20mm。多普勒超声：左冠状动脉主干发出一异常血管，直径约4mm，走行至肺动脉主干，瘘口位于肺动脉主干前壁，直径约3mm，CDFI示连续性分流信号，收缩期分流速度3.2m/s，舒张期分流速度2.8m/s，估测肺动脉收缩压35mmHg。左心室射血分数65%。诊断：先天性冠状动脉肺动脉瘘（左冠状动脉主干至肺动脉主干瘘），左心室轻度增大。

3.胸部X线片（2025年3月10日）：双肺纹理清晰，肺门影不大，心影大小形态大致正常，心胸比率0.45，膈面光滑，肋膈角锐利。

4.血常规（2025年3月10日）：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞45%，淋巴细胞50%，血红蛋白125g/L，血小板230×10?/L，C反应蛋白5mg/L。

5.生化检查（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，电解质正常，心肌酶谱正常。

6.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。

（八）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在活动后气促、乏力、多汗等症状，胸骨左缘第2-3肋间可闻及3/6级连续性机器样杂音，心脏超声提示左冠状动脉肺动脉瘘、左心室轻度增大，心电图提示左心室肥厚趋势。目前生命体征平