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先天性寰枢椎畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，女，15岁，学生，因“颈部疼痛伴活动受限3月余，加重伴右手麻木1周”于2025年3月10日入院。患者系足月顺产，出生时无窒息史，生长发育过程中家长未发现明显异常。入学后参加体育活动时偶感颈部不适，休息后可缓解，未予重视。3月前无明显诱因出现颈部持续性隐痛，伴向枕部放射，头部旋转及侧屈活动受限，夜间平卧时疼痛加重，需垫薄枕缓解。1周前上述症状加重，出现右手拇指、食指麻木，持物时偶有掉落，无头晕、恶心、呕吐，无行走不稳及大小便功能障碍。为求进一步诊治来我院就诊，门诊行颈椎X线检查提示“寰枢椎关节间隙不对称，齿状突偏斜”，以“先天性寰枢椎畸形”收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：颈部疼痛伴活动受限3月余，加重伴右手麻木1周。现病史：患者3月前无明显诱因出现颈部疼痛，呈持续性隐痛，疼痛VAS评分4-5分，活动时加重，休息后可部分缓解，伴头部旋转及侧屈活动受限，旋转范围约左侧30°、右侧25°，侧屈左侧20°、右侧15°。自行外敷膏药（具体不详）后症状无明显改善。1周前颈部疼痛加剧，VAS评分升至7-8分，夜间难以入睡，同时出现右手拇指、食指麻木，感觉减退，持笔、握筷时动作不灵活，偶有物品掉落。遂至当地医院就诊，行颈椎CT检查提示“寰椎左右侧块不对称，齿状突与寰椎前弓间隙左侧约3mm，右侧约5mm，寰枢椎不稳定”，为求进一步治疗转诊至我院。患者自发病以来，精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。个人史：足月顺产，生长发育与同龄儿一致，无特殊不良生活习惯，无长期低头学习或使用电子产品史，否认长期服用药物史。家族史：父母体健，否认家族中有类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.一般情况：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg，身高160-，体重52kg。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈椎生理曲度变直，C1-C2棘突及椎旁肌肉压痛明显，头部旋转及侧屈活动受限（旋转左侧30°、右侧25°，侧屈左侧20°、右侧15°），前屈及后伸活动尚可。

2.神经系统检查：意识清楚，言语流利，定向力、记忆力、计算力正常。颅神经检查：嗅觉、视觉、听觉正常，面神经对称，咀嚼肌有力，吞咽反射正常，伸舌居中。运动系统：四肢肌肉无萎缩，肌力检查：右上肢肌力4级（握力减弱），左上肢肌力5级，双下肢肌力5级；肌张力正常，无肌强直或肌松弛。感觉系统：右手拇指、食指痛觉、触觉减退，其余肢体感觉正常。反射：双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射对称引出，Babinski征、Chaddock征阴性，Hoffmann征阴性。共济运动：指鼻试验、跟膝胫试验准确，闭目难立征阴性。

3.其他系统检查：胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，其余关节活动正常。

（五）辅助检查

1.颈椎X线片（2025年3月8日，外院）：颈椎生理曲度变直，寰椎左右侧块不对称，左侧侧块较右侧小，齿状突与寰椎前弓间隙左侧约3mm，右侧约5mm，寰枢椎关节间隙不等宽，提示寰枢椎畸形伴不稳定。

2.颈椎CT平扫+三维重建（2025年3月9日，我院）：寰椎前弓发育不良，左右侧块高度差约2mm，齿状突偏向左侧，与寰椎前弓距离左侧2.8mm，右侧4.9mm，寰枢椎间隙左侧1.2mm，右侧2.0mm，C1-C2椎体骨质未见明显破坏，脊髓受压不明显。三维重建示寰枢椎旋转畸形，稳定性差。

3.颈椎MRI（2025年3月10日，我院）：寰枢椎序列欠佳，齿状突稍偏左，脊髓颈段形态、信号未见明显异常，未见脊髓水肿或变性表现，神经根未见受压，椎旁软组织未见异常信号。

4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

二、护理计划