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先天性回肠缺如的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本情况

患儿王某，男，胎龄38+2周，因“生后呕吐、腹胀2天，加重伴排便减少1天”于2025年3月15日收入我院新生儿重症监护室（NICU）。患儿系G1P1，其母孕期定期产检，孕22周大排畸提示“胎儿肠管扩张”，孕32周超声复查示“肠管扩张较前缓解，未发现其他结构畸形”，孕期无妊娠期糖尿病、高血压等并发症，无药物使用史及接触毒物、放射线史。患儿于我院产科经自然分娩出生，出生体重2.8kg，Apgar评分1分钟9分（呼吸扣1分），5分钟10分。生后2小时开始母乳喂养，喂奶后约30分钟出现呕吐，呕吐物为奶汁，不含胆汁，量约5-10ml/次，每日呕吐3-4次；生后12小时排胎便，为墨绿色糊状便，量约15g，此后排便逐渐减少，近1天仅排便1次，量约5g，呈淡黄色稀便。家长发现患儿腹胀明显，精神反应差，遂急诊入院。

（二）现病史

患儿入院前2天无明显诱因出现喂奶后呕吐，初始为少量奶汁，无咖啡样物及胆汁样液体，伴轻微腹胀，家长未予重视。入院前1天呕吐次数增至5-6次/日，呕吐量增多，约15-20ml/次，呕吐物仍为奶汁，腹胀明显加重，腹壁可见肠型，触之较硬，患儿精神萎靡，哭声弱，吃奶量明显减少，由初始30ml/次降至10ml/次，排便1次，量少色淡，无发热、腹泻及血便。急诊查腹部X线片示“肠管明显扩张，可见多个液气平面，考虑肠梗阻”，为进一步诊治收入NICU。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿系首次入院，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：G1P1，胎龄38+2周自然分娩，出生体重2.8kg，出生时无窒息史，生后已接种ka介苗及乙肝疫苗第一针。家族史：父母非近亲结婚，身体健康，无遗传性疾病及传染病史，否认家族中有类似消化道畸形病史。

（四）护理评估

1.一般情况：患儿神志清楚，精神萎靡，哭声微弱，反应差。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无畸形。眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇略干燥，口腔黏膜光滑，无溃疡。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸稍促，约40次/分，节律规整，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，可见明显肠型，腹围32-（同年龄正常均值约28-），触之较硬，无压痛（患儿哭闹不明显），肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分。肛门指检：肛门位置正常，括约肌功能可，指套退出无染血，可触及少量干结粪块。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射（吸吮反射、觅食反射、握持反射、拥抱反射）减弱。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏130次/分，呼吸40次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度95%（自然空气下）。

3.辅助检查：

（1）实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白145g/L，血小板计数250×10?/L。血生化：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙2.1mmol/L，血磷1.5mmol/L，血糖4.5mmol/L，尿素氮3.5mmol/L，肌酐45μmol/L，总胆红素85μmol/L（直接胆红素15μmol/L，间接胆红素70μmol/L），谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶30U/L，总蛋白50g/L，白蛋白30g/L。血气分析：pH7.32，PaO?85mmHg，PaCO?45mmHg，BE-5mmol/L，HCO??18mmol/L。

（2）影像学检查：腹部X线片（入院时）：腹部立位片示肠管明显扩张，可见多个阶梯状液气平面，结肠内气体较少，符合肠梗阻表现。腹部CT平扫+增强：示回肠末端未见显示，回肠中下段肠管扩张，肠壁增厚，增强扫描肠壁强化尚均匀，结肠内可见少量气体及内容物，腹腔内未见明显游离气体及积液，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常。

（3）其他检查：腹部B超：肝胆胰脾未见异常，腹腔内未见明显积液，肠管扩张，肠壁增厚。

4.诊断与鉴别诊断：结合患儿临床表现（呕吐、腹胀、排便减少）、影像学检查（腹部CT示回肠末端缺如），初步诊断为“先天性回肠缺如，急性肠梗阻，轻度脱水，电解质紊乱（低钾血症、低钠血症），代谢性酸中毒”。鉴别诊断：①先天性肠闭锁：多表现为完全性肠梗阻，呕吐出现早且频繁，呕吐物含胆汁或粪样物，腹部X线片可见孤立扩张的肠袢，本例患儿呕吐物为奶汁，CT未发现闭锁部位，暂不支持；②先天性巨结肠：多表现为胎便排出延迟，腹胀明显，直肠指检可排出大量气体及粪便，本例患儿生后12小时排胎便，直肠指检无大量粪便排出，暂不支持；③坏死性小肠结肠炎：多有早产、缺氧等诱因