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胰腺癌疼痛多模式镇痛查房记录

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，56岁，因“上腹部持续性疼痛3个月，加重1周”于2025年X月X日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，空腹血糖波动于7.0-9.0mmol/L；有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，已戒烟5年；无高血压、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

（二）现病史与病情发展

患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，夜间略加重，初始疼痛视觉模拟评分（VAS）3分，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后疼痛可暂时缓解，未予重视。1个月前疼痛逐渐加重，VAS评分升至5分，疼痛放射至腰背部，影响夜间睡眠（每晚仅能入睡3-4小时），伴食欲减退（每日进食量较前减少约1/3），体重下降5kg。1周前疼痛进一步加剧，VAS评分达8分，呈持续性钝痛，夜间无法入睡，口服布洛芬后无缓解，遂至我院就诊。

入院查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

（三）辅助检查结果

实验室检查：血常规示白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白112g/L，血小板230×10?/L；肝功能示总胆红素19.5μmol/L，直接胆红素7.2μmol/L，谷丙转氨酶68U/L，谷草转氨酶55U/L；肿瘤标志物示CA19-9926U/ml（正常参考值0-37U/ml），CEA17.8ng/ml（正常参考值0-5ng/ml）；空腹血糖8.9mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；电解质、肾功能未见明显异常。

影像学检查：腹部增强CT示胰头区可见大小约3.8cm×4.2cm占位性病变，边界不清，增强扫描呈轻度强化，侵犯腹腔神经丛，胰管轻度扩张，肝内外胆管未见明显扩张，未见肝转移及腹腔积液；胸部CT未见肺转移灶。

病理检查：超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）示胰腺导管腺癌，中分化。

（四）疼痛专项评估

疼痛程度评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估，患者静息时NRS评分7分，活动后（如翻身、下床行走）NRS评分8分，夜间疼痛NRS评分9分；采用疼痛行为评估量表（BPI）评估，疼痛对睡眠影响评分9分，对日常活动影响评分8分，对情绪影响评分7分。

疼痛性质与特点：疼痛部位为上腹部，放射至腰背部，性质为持续性钝痛，伴阵发性刺痛，夜间及空腹时疼痛加重，进食后疼痛无明显缓解，无缓解因素（除药物外）。

疼痛相关影响因素：患者因疼痛存在明显焦虑情绪，SAS焦虑自评量表评分62分（中度焦虑）；因疼痛导致食欲差、睡眠障碍，进一步加重体力消耗，形成“疼痛-睡眠差-营养不足-疼痛加剧”的恶性循环。

二、护理问题与诊断

（一）慢性疼痛

与胰腺癌侵犯腹腔神经丛、肿瘤进展导致组织缺血坏死、炎症因子释放有关。依据：患者上腹部疼痛持续3个月，加重1周，NRS评分7-9分，疼痛放射至腰背部，夜间及活动后加重，影响睡眠及日常活动，符合慢性癌痛诊断标准。

（二）睡眠形态紊乱

与持续性疼痛刺激、夜间疼痛加剧、焦虑情绪有关。依据：患者自述近1周每晚睡眠时间不足3小时，夜间因疼痛频繁觉醒，醒后难以再次入睡，日间精神萎靡、注意力不集中，睡眠效率（实际睡眠时间/卧床时间）＜50%。

（三）营养失调：低于机体需要量

与疼痛导致食欲减退、肿瘤高代谢消耗、糖尿病代谢紊乱有关。依据：患者近3个月体重下降8kg（入院前1个月下降5kg），BMI18.2kg/m2（正常参考值18.5-23.9kg/m2），血清白蛋白31g/L（正常参考值35-50g/L），每日进食量约300g（正常需求约800g），存在中度营养不良。

（四）焦虑

与疾病预后不确定、疼痛难以控制、对镇痛药物成瘾性的担忧有关。依据：患者频繁向医护人员询问“病情是否会恶化”“疼痛能否治好”，情绪低落、易烦躁，SAS评分62分，对治疗配合度下降（曾拒绝使用阿片类药物）。

（五）知识缺乏：与对胰腺癌疼痛多模式镇痛知识不了解、对镇痛药物使用存在误解有关

依据：患者认为“止痛药会越用越不管用”“用阿片类药会成瘾”，拒绝规范使用镇痛药物；对非药物镇痛方法（如放松训练、物理干预）一无所知，未主动采取任何自我镇痛措施。

（六）有药物不良反应的风险