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原发性肾病综合征个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，48岁，某企业职员，于2024年3月10日因“双下肢水肿1周，加重伴泡沫尿3天”入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肾脏疾病家族史，有20年吸烟史（每日10支），偶有饮酒（每周1-2次，每次约200ml啤酒），否认药物过敏史。

（二）现病史

患者1周前无明显诱因出现双下肢凹陷性水肿，从脚踝蔓延至小腿，休息后无明显缓解，未予重视。3天前水肿加重，延伸至膝关节以下，同时出现尿中泡沫增多（呈啤酒沫样，持续10分钟以上不消散），伴乏力、食欲减退，每日主食摄入量从300g降至200g，体重较1周前增加5kg（由67kg升至72kg）。遂于当地医院门诊就诊，查尿常规示“尿蛋白4+，尿红细胞1-2/HPF”，血生化示“白蛋白22g/L，总胆固醇8.6mmol/L”，门诊以“肾病综合征”收入我科。入院时患者神志清楚，精神差，自述无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无胸闷、气促，无腹痛、腹泻。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压152/95mmHg（高于正常范围）。

一般状况：身高175cm，体重72kg，BMI23.5kg/m2；神志清，精神萎靡，面色苍白，查体合作；全身浅表淋巴结未触及肿大。

皮肤黏膜：双下肢（膝关节以下）呈凹陷性水肿，按压后3秒回弹，阴囊轻度水肿，皮肤张力增高；全身皮肤无破损、皮疹、黄染，黏膜无出血点，巩膜无黄染，结膜略苍白。

呼吸系统：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音，呼吸节律规整，无胸膜摩擦音。

循环系统：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外心音，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。

消化系统：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），无振水音。

泌尿系统：膀胱区无膨隆，无压痛；尿量约1200ml/24h，尿色淡黄，泡沫量多；尿道口无红肿、分泌物。

神经系统：意识清楚，定向力正常；四肢肌力、肌张力正常；生理反射（角膜反射、膝反射等）存在，病理反射（巴宾斯基征等）未引出。

（四）辅助检查

实验室检查

（1）尿常规（2024-03-10，门诊）：尿蛋白4+，尿红细胞1-2/HPF，尿白细胞0-1/HPF，尿糖（-），尿比重1.025，尿PH6.5，尿沉渣镜检无管型。

（2）24小时尿蛋白定量（2024-03-11，入院后）：6.8g/d（正常参考值＜0.15g/d，显著升高）。

（3）血生化（2024-03-10，门诊）：总蛋白45g/L（正常60-80g/L），白蛋白22g/L（正常35-55g/L），球蛋白23g/L（正常20-30g/L），白球比0.96（正常1.2-2.5，倒置）；总胆固醇8.6mmol/L（正常2.8-5.2mmol/L），甘油三酯2.8mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇5.9mmol/L（正常＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L（正常＞1.04mmol/L）；血肌酐88μmol/L（正常53-106μmol/L），尿素氮7.2mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（正常150-440μmol/L）；血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L，轻度降低）。

（4）血常规（2024-03-10，门诊）：白细胞6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），淋巴细胞百分比35%（正常20-40%），血红蛋白115g/L（正常120-160g/L，轻度降低），血小板230×10?/L（正常100-300×10?/L）。

（5）凝血功能（2024-03-10，门诊）：凝血酶原时间12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常31-43秒），纤维蛋白原4.5g/L（正常2-4g/L，轻度升高），D-二聚体0.6mg/L（正常＜0.5mg/L，轻度升高）。

影像学检查

（1）腹部超声（2024-03-11，入院后）：双肾大小正常，右肾1