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先天性尿道闭锁的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患儿男性，胎龄38+2周，出生体重3.2kg，系G1P1，其母孕期定期产检，孕22周胎儿系统超声提示“胎儿膀胱充盈差，双肾轻度积水”，孕32周复查超声示“双肾积水较前加重，膀胱未显示”，孕38周因“胎儿双肾积水”行剖宫产娩出。患儿出生后Apgar评分1分钟9分，5分钟10分，生后2小时未自行排尿，家属发现患儿下腹部膨隆，遂由新生儿科转入我科进一步治疗。

（二）主诉与现病史

主诉：出生后2小时无尿，下腹部膨隆1小时。现病史：患儿出生后哭声响亮，吃奶可，无呕吐、腹胀，无发热、抽搐。生后2小时护士常规评估时发现患儿未排尿，触诊下腹部可触及一约6-×5-×4-大小囊性包块，质软，无压痛，边界清，移动性浊音阴性。立即予导尿处理，尝试插入FX号儿童导尿管，插入约3-时受阻，无法继续推进，导出尿液约5ml，尿液呈淡黄色清亮。为明确诊断，急查床旁超声及腹部CT检查。

（三）既往史、个人史及家族史

既往史：患儿系足月剖宫产儿，出生时无窒息史，无胎膜早破、羊水污染史。其母孕期无高血压、糖尿病、感染等病史，无特殊用药史。个人史：出生后母乳喂养，奶量约10ml/次，每2小时1次，大便未解。家族史：父母非近亲结婚，否认家族中有先天性泌尿系统疾病史，否认遗传病史及传染病史。

（四）体格检查

T36.8℃，P132次/分，R35次/分，BP75/45mmHg，SpO298%（自然空气下）。患儿神志清楚，精神反应可，哭声响亮。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。前囟平软，约1.5-×1.5-，颅缝无分离。双眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，下腹部可见一*局限性隆起，触诊可及6-×5-×4-囊性包块，质软，无压痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，四肢肌张力正常。外生殖器检查：阴茎发育正常，长约3-，包皮无过长或包茎，尿道外口位于阴茎头顶端，外观无红肿、狭窄，挤压阴茎无尿液流出。肛门指检：肛门位置正常，括约肌收缩有力，未触及异常包块。

（五）辅助检查

1.床旁超声（生后3小时）：双肾大小分别为左肾7.2-×3.8-，右肾7.0-×3.6-，实质回声均匀，集合系统分离，左肾分离约2.1-，右肾分离约1.9-；膀胱极度充盈，大小约6.5-×5.2-×4.8-，壁增厚，约0.4-，内透声可；尿道前列腺部至膜部连续性中断，长度约1.2-，断端处可见盲袋样结构，CDFI未见明显异常血流信号。提示：先天性尿道闭锁（前列腺部-膜部），双肾积水，膀胱过度充盈。

2.腹部CT平扫+增强（生后6小时）：双肾体积增大，实质密度均匀，肾盂肾盏扩张，增强扫描示肾实质强化均匀，排泄期可见造影剂进入肾盂肾盏，但未进入膀胱；膀胱明显扩张，壁增厚，腔内未见造影剂；尿道前列腺部以下管腔闭塞，断端呈杯口状，周围软组织未见明显异常密度影。提示：先天性尿道闭锁，双肾积水，膀胱扩张。

3.实验室检查（生后4小时）：血常规：WBC12.5×10?/L，N65%，L30%，Hb165g/L，PLT255×10?/L；尿常规：尿蛋白（-），尿糖（-），白细胞0-2/HP，红细胞0-1/HP，尿比重1.020；血生化：BUN3.2mmol/L，Cr55μmol/L，K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.3mmol/L，Glu3.8mmol/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L。

（六）诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：先天性尿道闭锁（前列腺部-膜部），双肾积水，膀胱过度充盈。

2.鉴别诊断：①尿道狭窄：多为后天性，如外伤、感染所致，患儿出生后多有短暂排尿史，尿道造影可显示狭窄段而非闭锁；②膀胱外翻：表现为下腹部软组织缺损，膀胱黏膜外翻，外生殖器畸形明显，超声及CT可明确鉴别；③后尿道瓣膜：多见于男性患儿，可引起排尿困难、肾积水，但尿道造影可见瓣膜样结构，导尿管可通过尿道进入膀胱，与本例导尿受阻不符。结合患儿病史、体格检查及辅助检查，可排除上述疾病，明确诊断为先天性尿道闭锁。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.排尿形态异常与先天性尿道闭锁导致尿液排出受阻有关。

2.有感染的危险与导尿操作、尿路梗阻及术后留置管道有关。

3.体液过多与双肾积水导致水钠潴留有关。

4.营养失调：低于机体需要量的危险与术后禁食、创伤消耗增加有关。