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胆囊切除术胆管损伤预防及处理2026

胆管损伤（bileductinjury，BDI）是胆道外科中一种严重的并发症。据相关文献报告的数据，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopiccholecystectomy，LC）中BDI的发生率为0.32%~0.80%［1］。由于各个国家和各项研究团队调查的时限、样本量不同，导致BDI的发生率结果有明显的差异［2］。由于我国地缘广阔，病人在一个医疗单位手术后出现了BDI可能于其他医院就诊治疗，原手术医院可能无法了解病人BDI的资料，且不同医院统计的对象和时限不同，所以我国BDI的发生率数据是不确切的。据美国医疗保险索赔的8年数据显示，1570361例接受胆囊切除术的病人中，7911例（0.5%）发生胆总管（CBD）损伤［3］，此统计数据覆盖范围广、时间长，该数据相对可靠。但此统计仅涉及CBD，尚未包括其他类型的BDI，因此BDI的实际发生率应该＞0.5%。除了进行各种方法修复外，修复后远期是否胆管通畅直接影响病人的生活质量。而且，经过手术治疗的BDI由于远期的并发症，可能直接影响病人的生存期［3］。随着LC于各级医院广泛开展，不同年资和训练水平的医生积极参与了LC手术。由于LC手术例数的增加，BDI并不少见。因此，肝胆外科医生应对BDI保持高度警惕，积极预防其发生。

????各种教科书对LC引起的BDI均归为手术的并发症，但是，手术并发症并不能理解为“合理的”“必然的”或“不可避免的”。一旦发生BDI，对病人预后有明显影响，严重者可能造成死亡。对于一些难度较大的手术，或者术前已经预估存在BDI风险并高度重视、采取预防措施，BDI仍发生时，更给术者造成巨大的精神与心理压力。所有外科手术都有风险，要绝对消除BDI只是理想状态，在真实世界中，相当多的外科医生在其职业生涯里都发生过≥1次BDI［4］。所以，将BDI的发生率和损伤的程度降到最低，是可以努力的目标。经过多年的实践，有效避免或降低BDI发生的方法已经很多，但尚无一种适合所有医院和所有病例的方法，需要术者根据病人和手术情况作出合理的选择。

1|BDI预防策略

??安全关键视野??

1995年提出的安全关键视野（criticalviewofsafety，CVS）是避免BDI的有效方法，其关键点是需暴露Rouviere沟，从而达到清晰解剖的目的［5］。CVS要求完全暴露胆囊三角（Calot三角）并清除脂肪组织?，仅保留胆囊管和胆囊动脉与胆囊相连而证明其唯一性，?胆囊床下1/3需完全游离以验证解剖结构?。虽然应用CVS可以达到BDI的零损伤，但部分手术不能达到CVS，如：胆囊管或动脉的异常走行（如胆囊管汇入肝总管、副肝管等），右肝管低位汇入等肝门部胆管变异，炎症造成致密粘连；急性炎症或既往手术导致Calot三角纤维化，组织层次模糊，难以分出“两个唯一”结构；胆囊颈部结石嵌顿或胆囊坏疽模糊解剖标志等。此外，术者经验不足、误判结构、造成胆管撕裂或热损伤、术中出血致视野不清、手术烟雾致镜头模糊、肥胖病人手术空间狭小，均是不能完成CVS的原因［6］。

??影像学辅助技术??

有研究推荐LC术中应用超声，但目前尚无应用于手术困难病例的大样本研究报道［7］。术中胆管造影（intraoperativecholangiography，IOC）能显著降低术中BDI的发生［8］，但需要术中造影设备，术中有时因胆管过细或解剖变异、穿刺胆囊管或者经胆囊管插管困难而失败，有时导管固定不稳或滑脱、造影剂外渗使影像模糊，有些低分辨率影像系统可能无法清晰显示胆管细节，影像结果判读困难。?由于手术时间和费用增加，IOC的应用仍受到限制［6］。

????作为术中IOC的替代方案，吲哚菁绿荧光胆管造影技术（indocyaninegreencholangiography，ICG-C）已经广泛应用于临床，相关对比研究结果显示，ICG-C无需插管造影、避免辐射暴露，可以有效防止BDI的发生。如果采用先分离胆囊底并用ICG-C，预防BDI的效果更好［9-10］。但对于解剖不困难的病例，并不提倡常规应用ICG-C［2］。因为ICG-C因多种因素影响而失败或无法完全避免BDI，如术前给药时间不当、剂量不足、Calot三角严重粘连、炎症、解剖变异、术中出血干扰荧光信号、病人肝功能异常等。除了经静脉、肝穿刺注入吲哚菁绿（indocyaninegreen，ICG）外，有学者提出膀胱内ICG注射用远红外荧光观察更有效地规避了肝脏背景荧光对胆道荧光显示的干扰，效果更好［11］。

??人工智能模型??如今利用大数据引进人工智能（AI）模型预防BDI已经有较多的研究。据相关研究结果，约97%的BDI是由于人的视觉误差。对多个国家肝胆胰外科医生进行