翼状胬肉切除术后个案护理.docxVIP

翼状胬肉切除术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“左眼异物感3年，加重1月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无眼部手术史，无药物过敏史，否认传染病史。家族中无类似眼部疾病患者，患者日常从事农田劳作，长期暴露于紫外线、风沙环境中。

（二）主诉与现病史

患者3年前无明显诱因出现左眼鼻侧异物感，偶伴干涩，无明显畏光、流泪及视力下降，未予重视。此后异物感间断出现，随季节变化（风沙大、紫外线强时）症状加重。1月前患者因农忙长时间在田间劳作后，左眼异物感明显加重，伴畏光、流泪，晨起时眼部分泌物增多，视物偶有模糊，无眼痛、头痛及恶心呕吐。自行购买“氯霉素滴眼液”滴眼1周，症状无明显缓解，为进一步治疗就诊于我院眼科，门诊以“左眼翼状胬肉”收入院。

（三）入院检查评估

视力检查：右眼裸眼视力1.0，矫正视力1.0；左眼裸眼视力0.8，矫正视力0.8（无法通过矫正提升至1.0，考虑与胬肉牵拉角膜散光相关）。

裂隙灯显微镜检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径3mm，对光反射灵敏，晶状体透明，玻璃体未见混浊；左眼鼻侧球结膜明显充血（+），可见翼状胬肉组织自鼻侧球结膜向角膜生长，胬肉体部肥厚，血管丰富，头部呈灰白色，侵入角膜缘内约2mm，累及鼻侧角膜上皮，荧光素钠染色示鼻侧角膜上皮点状着色（+），角膜缘干细胞区域部分被侵犯，前房、虹膜、瞳孔及晶状体未见明显异常。

角膜地形图检查：左眼鼻侧角膜屈光力异常，存在1.5D规则散光，角膜表面不规则度增加；右眼角膜地形图未见明显异常。

眼压测量：采用非接触式眼压计测量，右眼眼压16mmHg，左眼眼压18mmHg（正常范围10-21mmHg），眼压在正常区间。

实验室检查：血常规示白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，均在正常范围；凝血功能检查（凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间）均正常；肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）无异常；传染病筛查（乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体）均为阴性。

心理与社会评估：患者文化程度为小学，对翼状胬肉疾病知识及手术认知不足，担心术后视力恢复不佳影响农田劳作，术前反复向医护人员询问“手术会不会留疤”“术后能不能正常干活”，夜间入睡困难，焦虑自评量表（SAS）评分55分（轻度焦虑）；患者家庭经济条件一般，家人对其病情重视，女儿表示术后会前来陪护，社会支持系统良好。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：与手术创伤、角膜上皮损伤相关

患者术后返回病房后主诉左眼疼痛，呈刺痛感，偶伴畏光、流泪，视觉模拟评分法（VAS）评分4分；裂隙灯检查示左眼角膜上皮存在1mm×2mm缺损，结膜瓣轻度充血，符合急性疼痛的护理诊断依据，疼痛与手术中角膜缘干细胞移植、角膜上皮损伤引发的局部刺激有关。

（二）焦虑：与担心术后视力恢复效果、手术预后及影响劳作相关

患者术前SAS评分55分，术后仍反复询问医护人员“视力能不能恢复到以前”“什么时候能拆线去干活”，夜间睡眠时长不足5小时，入睡需30分钟以上；患者因家庭经济来源依赖农田劳作，担心术后恢复时间长影响收入，存在明显焦虑情绪，符合焦虑的护理诊断。

（三）有感染的风险：与手术切口存在、角膜上皮缺损、眼部卫生不良相关

患者手术方式为“左眼翼状胬肉切除+角膜缘干细胞移植术”，存在结膜手术切口及角膜上皮缺损，眼部屏障功能暂时受损；患者术后需频繁滴用眼药，若操作不当易导致病原体侵入；且患者日常从事农活，手部易沾染灰尘，存在揉眼引发感染的风险，故诊断为“有感染的风险”。

（四）知识缺乏：与缺乏翼状胬肉术后护理及康复相关知识相关

患者入院时对术后用药方法、眼部保护措施、饮食禁忌及复查时间均不了解，询问“术后能不能洗头”“滴药要滴到什么时候”“拆线后还用不用来医院”；术前指导患者滴用术前准备药物时，患者无法正确掌握滴药姿势（瓶口易接触眼睑），说明其对疾病术后护理知识存在明显缺乏，符合该护理诊断。

（五）潜在并发症：角膜水肿、结膜瓣移位

患者手术中角膜缘区域受到牵拉，术后存在角膜水肿风险；角膜缘干细胞移植术后结膜瓣需与角膜缘贴合生长，若患者术后出现用力挤眼、低头弯腰等动作，可能导致结膜瓣移位；术后6小时裂隙灯检查示左眼角膜轻度水肿（角膜透明度稍下降），提示存在角膜水肿的潜在风险，故诊断为“潜在并发症：角膜水肿、结膜瓣移位”。

三、护理计划与目标

（一）疼痛管理计划与目标

目标：术后24小