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先天性面瘫的护理个案

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患儿男性，3月龄，因“生后发现右侧面部不对称3月”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，孕39周足月顺产，出生体重3.2kg，出生时Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。出生后家长即发现患儿哭闹时右侧口角下垂，右眼闭合不全，当地医院诊断为“先天性右侧面神经麻痹”，予居家按摩护理，症状无明显改善，为求进一步诊治来我院。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，家族中无类似疾病史，否认孕期感染、服药及外伤史。

（二）主诉与现病史

主诉：生后持续右侧面部不对称，伴右眼闭合不全3月。现病史：患儿出生后家长发现其安静时右侧额纹较左侧浅，哭闹时右侧口角明显下垂，不能向右侧歪斜，右眼不能完全闭合，露出白色巩膜约2mm。吃奶时右侧口角漏奶，需用手辅助按压右侧面颊才能顺利进食，每次喂奶时间约30-40分钟，较同龄婴儿延长。睡眠时右眼需用纱布覆盖，偶有溢泪现象。近1月来家长发现患儿右侧面部活动较前无明显改善，为进一步治疗入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲尚可，睡眠安稳，大小便正常，体重增长正常，目前体重6.5kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认新生儿窒息、黄疸病史，否认肺炎、脑炎等感染性疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：出生后母乳喂养，按时添加维生素D，目前已能抬头稳，会笑但右侧面部表情不明显，不能主动翻身。预防接种按国家计划进行，无漏种。

（四）体格检查

T36.8℃，P128次/分，R32次/分，BP75/50mmHg，体重6.5kg，头围41-，身长62-。神志清楚，精神反应好，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头颅无畸形，前囟平软，约1.5-×1.5-，颅骨无压痛。右侧额纹消失，右侧眼睑不能完全闭合，闭眼时右侧角膜暴露约2mm，Bell征阳性（闭眼时右侧眼球向上外方转动）。右侧鼻唇沟变浅，口角向左侧歪斜，鼓腮时右侧口角漏气，示齿时右侧牙齿不能完全露出。双耳外耳道无异常分泌物，乳突区无红肿压痛。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常。四肢活动自如，肌张力正常，病理征未引出。

（五）辅助检查

1.头颅MRI（2025年3月11日）：脑实质内未见明显异常信号影，脑室系统未见扩张，脑沟、脑回形态正常，右侧面神经管全程显示清晰，未见狭窄、扩张及骨质异常，面神经走行自然，信号均匀，未见占位性病变。结论：头颅MRI平扫未见明显异常。

2.面神经电生理检查（2025年3月12日）：右侧面神经运动神经传导速度（MCV）为35m/s（正常参考值40-60m/s），波幅0.8mV（正常参考值≥2mV）；左侧面神经MCV为48m/s，波幅3.2mV。右侧面神经复合肌肉动作电位（-AP）潜伏期延长至4.5ms（正常参考值≤3.5ms），左侧为3.0ms。结论：右侧面神经运动功能受损，提示轴索-髓鞘混合性损害。

3.血常规（2025年3月10日）：WBC6.8×10?/L，N35%，L58%，Hb125g/L，PLT230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.血生化检查（2025年3月10日）：肝功能：ALT25U/L，AST30U/L；肾功能：BUN2.5mmol/L，Cr35μmol/L；电解质：K?4.2mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L，各项指标正常。

（六）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在右侧面神经功能障碍，表现为额纹消失、眼睑闭合不全、鼻唇沟变浅、口角歪斜，导致进食时漏奶、眼部保护能力下降，有角膜损伤风险。目前营养状况良好，体重增长正常，但进食效率较低。睡眠质量尚可，需特殊眼部护理。

2.心理社会评估：患儿父母因孩子疾病存在焦虑情绪，担心预后及面部外观对孩子未来的影响，对疾病相关知识及护理方法了解不足，渴望获得专业指导。家庭支持系统良好，父母陪伴密切，经济条件尚可，能配合治疗护理。

3.疾病严重程度评估：根据House-Brackmann面神经功能分级标准，患儿右侧面神经功能为Ⅳ级（中度功能障碍）：面部外观明显不对称，静止时额纹消失，眼睑闭合不全，运动时口角明显歪斜，不能完成鼓腮、吹口哨等动作。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.面部形象紊乱与右侧面神经麻痹导致面部不对称、口角歪斜有关。

2.有受伤的风险（角膜损伤）与右侧眼睑闭合不全、角膜暴露有关。

3.进食自理缺陷与口角歪斜、漏奶有关。

4.焦虑（家长）与担心患儿预后及疾病知识缺乏有关。

5.知识缺乏（家长）与对先天性面瘫的病因、治疗及护理方法不了解