先天性舌血管畸形的护理个案.docxVIP

先天性舌血管畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者王某，女，12岁，因“发现舌体肿胀12年，加重伴进食困难1月”于2025年3月10日入院。患者系G1P1，足月顺产，出生时其母即发现患儿舌体较同龄儿偏大，舌尖及舌腹侧可见散在淡蓝色斑点，当时未予特殊处理。随着年龄增长，舌体肿胀逐渐明显，淡蓝色斑点融合成片状，无明显疼痛、出血及溃疡史。近1月来，患者舌体肿胀速度加快，出现进食时咀嚼、吞咽困难，说话含糊不清，偶有睡眠时打鼾，无呼吸困难。为求进一步诊治，就诊于我院口腔科，门诊以“先天性舌血管畸形”收入院。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲稍差，睡眠欠佳，二便正常，体重较前3月下降2kg。既往体健，无传染病史、手术史、外伤史及药物过敏史。否认家族中有类似疾病史。

（二）入院专科检查

口腔颌面部检查：面部对称，无明显肿胀畸形，张口度约3.5-，张口型正常。舌体明显增大，弥漫性肿胀，伸舌受限，舌尖不能伸出下唇外，舌体表面黏膜光滑，色泽正常，舌尖、舌腹及舌侧缘可见大面积淡蓝色不规则斑块，边界不清，质软，压之可部分褪色，解除压迫后迅速恢复原状，无压痛，舌体活动度尚可，但抬舌、卷舌动作稍显笨拙。口内其他黏膜未见异常，牙龈无红肿出血，牙齿排列整齐，咬合关系基本正常，双侧腮腺、颌下腺及舌下腺导管口无红肿，分泌液清亮。颈部未触及肿大淋巴结。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例58%，淋巴细胞比例36%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35.2s，凝血酶时间16.8s，纤维蛋白原3.2g/L，均正常。肝肾功能、电解质、血糖等生化指标未见异常。

2.影像学检查：舌部彩色多普勒超声检查（2025年3月8日，门诊）：舌体实质内可见弥漫性分布的不规则无回声区，部分呈蜂窝状改变，范围约4.5-×3.0-×2.5-，边界不清，内部可见丰富的血流信号，呈低速静脉血流频谱，提示舌血管畸形（静脉畸形可能性大）。头颅MRI平扫+增强（2025年3月9日，门诊）：舌体明显增大，舌实质内见大片状异常信号影，T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，增强扫描后可见不均匀强化，病灶未侵犯舌肌深层及周围组织，颌下腺、舌下腺未见明显异常，颅内结构未见异常。

（四）心理社会评估

患者为青春期女性，因舌体畸形导致外观异常及语言、进食功能障碍，逐渐出现自卑心理，不愿与人交流，学习成绩有所下降。其父母对疾病认知不足，担心治疗效果及手术风险，表现为焦虑、紧张，希望得到详细的病情解释及优质的护理服务。家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，家属支持系统良好。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.进食自理缺陷与舌体肿胀导致咀嚼、吞咽困难有关。

2.语言沟通障碍与舌体增大、活动受限有关。

3.有感染的危险与术后创面暴露、口腔卫生不易保持有关。

4.焦虑与对疾病认知不足、担心手术效果及预后有关（患者及家属）。

5.知识缺乏与缺乏先天性舌血管畸形的疾病知识、治疗及护理相关知识有关。

6.有出血的危险与血管畸形病灶血管丰富、术后创面血管破裂有关。

（二）护理目标

1.生理方面：患者术前能获得足够的营养摄入，术后创面愈合良好，无出血、感染等并发症发生；舌体肿胀逐渐减轻，进食、语言功能逐步恢复。

2.心理方面：患者及家属焦虑情绪得到缓解，患者自卑心理减轻，能积极配合治疗与护理；家属掌握疾病相关知识，对治疗充满信心。

3.社会功能方面：患者出院后能正常进食、交流，逐步恢复正常的学习和生活。

（三）护理计划要点

1.术前护理：完善各项术前检查，做好口腔准备，指导患者合理饮食，加强营养支持；对患者及家属进行健康宣教，缓解其焦虑情绪。

2.术后护理：密切观察患者生命体征及创面情况，做好出血、感染的预防与护理；加强口腔护理，保持口腔清洁；指导患者正确饮食，促进创面愈合；鼓励患者进行语言功能训练，逐步恢复语言沟通能力。

3.出院指导：告知患者及家属出院后注意事项，包括饮食、口腔卫生、创面护理、复诊时间等；指导患者进行后续的功能锻炼，促进康复。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察与护理：入院后每日监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，均在正常范围。密切观察舌体肿胀情况，有无出血、疼痛、呼吸困难等异常表现。指导患者减少舌体活动，避免进食过硬、刺激性食物，防止舌体损伤引起出血。患者进食困难，为保证营养摄入，与营养科协作，为患者制定个性化饮食方案，给予高热量、高蛋白、易消化的流质或半流质饮食，如牛奶、豆浆、鸡蛋羹、蔬菜泥、水果汁等，每日5-6餐，每餐量约200-300ml，同时遵医嘱给予维生素C、复合