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先天性舌粘连的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患儿姓名：明明（化名），性别：男，年龄：3个月2天，入院日期：2025年3月10日，入院科室：口腔科。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，出生时无窒息史，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。父母非近亲结婚，否认家族遗传病史，母亲孕期无特殊用药史及感染史。患儿生后母乳喂养，家长发现其哺乳时含乳姿势不佳，吸吮效率低，喂奶时间较长，约每次40-50分钟，且哺乳后易出现呛咳、溢奶现象，体重增长较同龄儿稍缓。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“先天性舌粘连”收入院。

（二）入院病情描述

患儿入院时神志清楚，精神状态尚可，哭声响亮但稍显费力。测量生命体征：体温36.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，体重5.1kg（较同龄儿平均体重5.5kg低0.4kg），头围38-，身长58-。专科检查：口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，舌质淡红，舌苔薄白。舌系带短而厚，呈条索状，附着于舌尖部，舌尖不能伸出唇外，伸出时舌尖呈“W”形凹陷，舌体活动度明显受限，左右移动及上抬困难。下颌关节活动正常，牙齿未萌出。吞咽功能评估：患儿吞咽时可见轻微呛咳动作，吞咽协调能力稍差。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白115g/L，血小板250×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及贫血。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血功能正常，为手术治疗提供安全依据。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，直接胆红素2.1μmol/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐35μmol/L，肝肾功能指标正常，说明患儿重要脏器功能良好。

4.胸部X线片：双肺纹理清晰，肺野透亮度正常，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，排除肺部感染及先天性心肺畸形。

5.口腔超声检查：舌系带厚度约3.2mm，长度约4.5mm，较正常同龄儿明显缩短增厚，舌肌组织回声均匀，未见异常包块及囊性结构。

（四）心理社会评估

患儿父母均为年轻父母，年龄分别为28岁和26岁，文化程度均为大学本科。家长对患儿病情较为焦虑，担心手术风险及术后恢复情况，尤其担心影响患儿日后发音及进食功能。母亲表示因患儿喂养困难，自己夜间休息不足，精神压力较大。家长对疾病相关知识了解较少，迫切希望获得专业的护理指导及健康宣教。家庭经济条件良好，能承担治疗及护理费用，家庭支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.营养失调：低于机体需要量与舌粘连导致喂养困难、吸吮效率低有关。

2.有窒息的风险与吞咽协调能力差、哺乳后溢奶呛咳有关。

3.有感染的风险与手术创伤、口腔黏膜破损有关。

4.焦虑（家长）与担心患儿手术效果及预后有关。

5.知识缺乏（家长）与对先天性舌粘连疾病知识、手术前后护理及康复训练知识了解不足有关。

（二）护理目标

1.短期目标（住院期间）：

患儿每日奶量达到600-700ml，体重在住院期间增长0.2-0.3kg。

患儿哺乳后溢奶呛咳次数减少至每日≤1次，无窒息发生。

手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象，口腔黏膜保持清洁湿润。

家长焦虑情绪得到缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。

家长掌握先天性舌粘连疾病相关知识、手术前后护理要点及简单的康复训练方法。

2.长期目标（出院后1个月）：

患儿喂养功能恢复正常，奶量充足，体重增长达到同龄儿正常水平。

患儿舌体活动度明显改善，舌尖能伸出唇外，舌体可自由左右移动及上抬。

患儿无口腔感染及其他并发症发生。

家长能熟练掌握并坚持为患儿进行康复训练，定期复查。

（三）护理计划制定原则

以患儿为中心，围绕改善喂养功能、预防并发症、促进手术切口愈合、缓解家长焦虑、提高家长护理能力为核心，结合患儿年龄小、配合度低的特点，制定个性化、系统化的护理计划。注重术前充分准备、术后精细化护理及康复训练指导，加强多学科协作（口腔科、儿科、营养科），确保护理措施的有效性和安全性。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.营养支持护理

评估患儿喂养情况，与营养科医生共同制定喂养方案。指导母亲采用正确的哺乳姿势，将患儿身体紧贴母亲，使患儿含乳时能将乳晕大部分含入口中，减少吸吮时的疲劳。每次哺乳前，协助母亲热敷乳房5-10分钟，促进乳汁分泌及排出。若母乳不足，在医生指导下补充配方奶，采用软质奶嘴，喂奶时速度不宜过快，每次喂奶时间控制在30分钟左右，避免患儿过度疲劳。喂奶后及时拍背，将患儿竖抱，轻拍其背部直至打嗝，减少溢奶。每日记录患儿奶量、喂养次数、排便排尿