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产科业务查房范文

病例汇报（住院医师）：

患者王某某，女，28岁，G1P0，因“停经38+2周，发现血压升高2周，头晕1天”于2023年10月15日10:00收入院。患者平素月经规律，LMP2023年1月20日，EDC2023年10月27日。孕早期无明显早孕反应，NT、唐氏筛查及系统B超均未见明显异常。孕24周OGTT：空腹4.8mmol/L，1小时8.9mmol/L，2小时7.5mmol/L，排除妊娠期糖尿病。孕34周产检首次发现血压升高（142/92mmHg），尿蛋白（-），予低盐饮食、监测血压，居家血压波动于135-145/88-95mmHg。孕36周复查尿蛋白（+），门诊予拉贝洛尔50mgtid口服，血压控制在130-140/85-90mmHg。1天前患者自觉头晕、视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无腹痛、阴道流血流液，今日晨起测血压158/102mmHg，急诊收入院。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病病史，无药物过敏史。个人史：职业为教师，孕后规律产检，无吸烟饮酒史。家族史：母亲有“妊娠期高血压”病史（具体不详），无其他遗传病史。

入院查体：T36.7℃，P88次/分，R20次/分，BP155/100mmHg（右上肢）；身高162cm，体重78kg，BMI29.7kg/m2（孕晚期）。全身皮肤黏膜无黄染、水肿（+），以双下肢为著（胫骨前指压痕3秒）。心肺听诊未闻及异常。产科检查：宫高34cm，腹围102cm，头位，胎心率142次/分（规律），未及宫缩，宫颈评分：宫口未开，宫颈管长约2cm，质中，位置后，先露S-3，Bishop评分4分。

辅助检查：入院急查尿常规：尿蛋白（++），尿比重1.025，尿酮体（-）；血常规：Hb120g/L，PLT158×10?/L；凝血功能：PT12.3s，APTT34.5s，D-二聚体0.8mg/L；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，ALB32g/L，Scr78μmol/L，尿酸420μmol/L（↑）；LDH220U/L；电解质：K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L；随机血糖5.6mmol/L；胎心监护（NST）：反应型，基线140次/分，变异6-8次/分，20分钟内有3次加速（≥15次/分，持续≥15秒），无减速。产科B超：胎儿双顶径9.3cm，股骨长7.2cm，腹围34.5cm，估计胎儿体重3500g±300g；羊水指数10.2cm，胎盘位于后壁，成熟度Ⅱ级，S/D比值2.1；宫颈长度2.8cm，内口未开。

目前诊断：1.妊娠期高血压疾病（重度子痫前期）；2.G1P038+2周宫内妊娠头位活胎；3.肥胖（BMI≥28）。

诊疗经过：入院后予一级护理，左侧卧位，低流量吸氧（2L/min），监测血压q4h（今日10:00155/100mmHg，14:00152/98mmHg，18:00148/95mmHg），拉贝洛尔100mgtid口服，同时予硫酸镁解痉（首剂4g静推，继以1g/h静滴维持）。患者头晕症状较前缓解，无头痛、视物模糊加重，未诉腹痛及阴道流液，胎动计数正常（3小时约12次）。

讨论环节（主治医师）：

本例患者为初产妇，孕38+2周，以“血压升高2周，头晕1天”入院，结合血压≥140/90mmHg（规范测量）、尿蛋白（++）及自觉症状（头晕），符合重度子痫前期诊断标准（收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg；或尿蛋白≥2+；或伴有头痛、视物模糊等症状）。需重点关注以下问题：

1.病情评估：患者尿酸升高（420μmol/L）提示内皮损伤及肾脏灌注不足；白蛋白降低（32g/L）可能与蛋白漏出及血液浓缩有关；PLT158×10?/L（正常），LDH未升高，暂不支持HELLP综合征（需动态监测）。NST反应型，B超提示胎儿大小符合孕周，S/D正常，目前胎儿宫内状况良好，但重度子痫前期可能导致胎盘功能减退，需警惕胎儿窘迫。

2.分娩时机与方式：重度子痫前期孕≥34周建议终止妊娠。患者目前38+2周，宫颈Bishop评分4分（不成熟），需综合评估阴道试产风险与剖宫产指征。阴道试产需注意：①血压控制是否达标（目标收缩压130-155mmHg，舒张压80-105mmHg）；②产程中血压可能波动，需加强监测（每15-30分钟测血压）；③硫酸镁需持续至产后24小时预防子痫；④警惕胎盘早剥（腹痛、阴道流血、胎心异常）、产后出血（低蛋白血症、凝血功能异常增加风险）。若试产过程中出现血压≥160/110mmHg难以控制、胎心异常、产程进展缓慢（宫颈扩张＜0.5cm/h），需及时中转剖宫产。

3.药物调整：目前拉贝洛尔剂量为100mgtid（日剂量300mg），患者血压