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产科医护一体化查房范文

时间：2024年3月15日14:30

地点：XX医院产科病房示教室

参与人员：产科主任医师王XX（组长）、产科主治医师李XX、住院医师张XX、产科责任护士赵XX、助产士长刘XX、新生儿科主治医师陈XX、营养科医师周XX

一、病例汇报（责任护士赵XX）

患者张XX，女，30岁，G2P0，末次月经2023年6月8日，预产期2024年3月15日，现孕39周+2天，因“规律宫缩3小时”于今日12:00入院。

孕产史：既往人工流产1次（2020年），本次妊娠早孕期无腹痛、阴道流血，NT（12周+3天）1.5mm，无创DNA低风险，系统超声（24周）提示胎儿结构未见明显异常，糖耐量试验（24周+5天）：空腹血糖5.6mmol/L，1小时10.8mmol/L，2小时9.2mmol/L，诊断“妊娠期糖尿病（GDM）”，饮食控制联合胰岛素治疗（门冬胰岛素早6U、午6U、晚6U，地特胰岛素睡前8U），近2周空腹血糖控制在4.2-5.1mmol/L，餐后2小时血糖5.3-6.8mmol/L，糖化血红蛋白5.3%。

入院评估：生命体征平稳（T36.7℃，P82次/分，R18次/分，BP115/70mmHg），宫高35cm，腹围102cm，胎方位LOA，胎心142次/分（持续电子胎心监护提示基线平稳，变异正常，无减速）。宫缩3-4分钟/次，持续40-50秒，强度中。阴道检查：宫颈管消退80%，宫口开大2cm，先露S-2，胎膜未破。

护理问题：

1.疼痛：与宫缩有关；

2.焦虑：与担心分娩结局及新生儿健康有关；

3.潜在并发症：胎儿窘迫、产后出血、新生儿低血糖；

4.知识缺乏：缺乏分娩配合技巧及产后母乳喂养、血糖管理知识。

二、医护共同评估（产科医生+护士+助产士）

产科主任医师王XX：首先分析母胎情况。患者GDM控制达标，无巨大儿高危因素（超声估计胎儿体重3300±300g），骨盆外测量23-26-19-9cm，内测量坐骨棘间径10cm，坐骨切迹容2指，具备阴道分娩条件。目前宫缩规律，宫口开大2cm，处于第一产程潜伏期，需重点监测：①宫缩频率、强度及胎心变化，警惕潜伏期延长（20小时）；②血糖波动，产程中每2小时监测指尖血糖，维持4-7mmol/L（避免低血糖影响母儿状态）；③产妇心理状态，及时疏导焦虑情绪。

产科主治医师李XX：补充产程管理细节。患者胎膜未破，暂不干预，若4小时后宫口扩张1cm（即潜伏期延长），可考虑人工破膜（需评估宫颈条件）。若破膜后羊水粪染Ⅰ度，需加强胎心监护；Ⅱ-Ⅲ度则需缩短第二产程。另外，GDM产妇分娩时易发生宫缩乏力，需备缩宫素，产后2小时内密切监测宫底高度、阴道出血量（目标500ml）。

责任护士赵XX：汇报产妇心理状态。患者今日入院后多次询问“孩子会不会太大？”“打无痛针影响孩子吗？”，情绪较紧张，已予分娩知识宣教（展示产程图、讲解无痛分娩原理），目前焦虑评分（SAS）由入院时52分降至45分（临界值50分），仍需持续心理支持。

助产士长刘XX：提出分娩配合建议。建议产妇采用自由体位（如坐球、侧卧位）缓解宫缩痛，宫缩间歇期少量多次进食（如藕粉、能量胶）补充体力。若宫口开至3cm，可评估无痛分娩（需麻醉师会诊）。第二产程指导正确屏气（宫缩时深吸气后向下用力，持续6-8秒，重复2-3次/宫缩），避免过度消耗。

新生儿科主治医师陈XX：强调新生儿管理。GDM产妇新生儿易发生低血糖（发生率约15%-30%），需出生后30分钟内监测血糖（目标2.6mmol/L），若2.2mmol/L需静脉输注葡萄糖。同时需警惕高胆红素血症、低钙血症，建议出生后24小时内密切观察皮肤黄染情况，常规补充维生素D。

营养科医师周XX：指导产后饮食。产后2小时可进食清淡流质（如小米粥、蛋花汤），待胃肠功能恢复后逐步过渡至高蛋白、高纤维饮食（如鱼、瘦肉、蔬菜），避免高糖、高脂（如蛋糕、油炸食品）。哺乳产妇每日需增加500kcal热量（可通过加餐1杯牛奶+1个鸡蛋实现），同时监测空腹及餐后2小时血糖，产后42天复查OGTT。

三、多学科问题讨论与决策

争议点1：是否提前人工破膜？

王XX主任总结：目前潜伏期进展（3小时宫口开2cm）符合正常产程（初产妇潜伏期平均8小时），暂不干预，继续观察4小时。若宫口扩张1cm，再评估宫颈成熟度（Bishop评分目前6分，已具备破膜条件），可人工破膜加速产程。

争议点2：无痛分娩时机？

李XX主治医师：产妇疼痛评分（VAS）目前6分（10分为剧痛），若宫口开至3cm且产妇有需求，可联系麻醉科会诊。需告知无痛分娩可能延长第二产程0.5-1小时，但总体不增加剖宫产率，且能有效缓解疼痛（目标