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体检异常复查服务合同

甲方（委托方）：________________________

身份证号：____________________________

联系电话：____________________________

地址：______________________________

乙方（服务提供方）：____________________

统一社会信用代码：______________________

法定代表人：__________________________

联系电话：____________________________

地址：______________________________

资质证明：《医疗机构执业许可证》（编号：__________）、健康管理服务资质（如有）

鉴于甲方持有原体检机构出具的《体检报告》（报告编号：__________，出具日期：____年__月__日），其中存在明确异常指标/阳性结果，甲方委托乙方提供体检异常复查相关服务，双方经平等协商，达成如下协议：

一、服务内容与范围

1.复查项目确认：乙方根据甲方提供的《体检报告》，明确需复查的异常项目为：

□血常规（含白细胞分类）□腹部B超（胆囊专项）□肝功能（含转氨酶）□甲状腺功能（TSH、T3、T4）□其他：__________

（注：上述项目需经甲方签字确认后生效，附件1《复查项目确认单》为本合同组成部分）

2.复查机构要求：乙方推荐的复查机构需具备以下条件：

-持有有效的《医疗机构执业许可证》，执业范围包含上述复查项目；

-为公立二级及以上医院或经卫生部门备案的正规体检中心；

-甲方有权对推荐机构进行选择，确认后不得随意变更（特殊情况需双方协商）。

3.服务具体事项：

-协助甲方完成复查机构预约（预约时间：自本合同签订之日起____日内完成）；

-提供复查前注意事项指导（如空腹要求、停药建议等）；

-协助甲方领取复查报告（或指导甲方自行领取）；

-安排具备执业资质的临床医师对复查报告进行1次一对一解读（时长不低于30分钟）。

二、费用及支付

1.乙方服务费：人民币______元（大写：__________），不含以下费用：

-复查机构收取的检查费、化验费、药费等；

-甲方赴复查机构的交通费、住宿费等。

2.支付方式：

-第一笔：本合同签订之日起3日内，甲方支付服务费的50%（人民币______元）；

-第二笔：甲方完成复查并收到复查报告后3日内，支付剩余50%（人民币______元）。

3.发票约定：乙方于收到全额服务费后7日内，向甲方开具正规增值税普通发票；复查机构的费用发票由甲方直接向复查机构索取。

三、双方权利与义务

（一）甲方权利义务

1.权利：

-要求乙方按本合同约定提供服务；

-对复查机构、复查项目有最终确认权；

-要求乙方对其个人信息、体检资料严格保密；

-对乙方服务质量提出异议并协商解决。

2.义务：

-提供真实、完整的原《体检报告》原件及复印件、身份证复印件；

-按约定时间支付服务费；

-按预约时间完成复查，如需改期需提前24小时通知乙方；

-如实向复查机构告知既往病史、用药情况等（隐瞒信息导致复查结果不准确的，乙方不承担责任）；

-不得要求乙方提供虚假报告、篡改复查结果等违法违规服务。

（二）乙方权利义务

1.权利：

-要求甲方提供真实的体检资料及个人信息；

-按本合同约定收取服务费；

-因甲方原因导致服务无法完成的，有权不予退还已收费用。

2.义务：

-确保推荐的复查机构具备合法资质，服务人员具备相应执业资格（如医师需持有《医师执业证书》）；

-严格保密甲方的体检报告、复查结果、个人信息等，不得泄露给任何第三方（法律另有规定除外）；

-按约定时间完成预约及服务，如因乙方原因导致预约失败，需在____日内重新安排且不额外收费；

-不得篡改复查报告、提供虚假解读意见；

-若复查报告显示异常，需协助甲方对接后续诊疗资源（如推荐专科医师）。

四、违约责任

1.甲方违约：

-未按时支付服务费：每逾期1日，按应付金额的0.5%支付违约金；逾期超过7日，乙方有权解除合同，已收费用不予退还。

-未按预约时间复查且未提前24小时通知：导致预约失效的，乙方不承担责任，已收服务费不予退还。

-提供虚假资料：导致服务无法完成的，乙方有权解除合同，已收费用不予退还。

2.乙方违约：

-未按约定提供服务（如未预约成功、未反馈报告）：每逾期1日，按服务费的0.5%支付违约金；逾期超过10日，甲方有权解除合同，乙方需退还全部已收费用并支付服务费10%的违约金。

-泄露甲方个人信息：需赔偿甲方因此造成的实际损失（包括但不限于精神损害抚慰金，若有）。

-推荐的机构无资质或服务不合格：需退还全部服务费，并赔偿甲方已支付的复查费用及合理交通