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体检预约代订协议
甲方(委托方):
姓名/名称:________________________
身份证号/统一社会信用代码:________
联系电话:________________________
联系地址:________________________
乙方(代订方):
名称:________________________
统一社会信用代码:________________
联系电话:________________________
联系地址:________________________
鉴于甲方委托乙方代为办理体检预约相关事宜,双方经平等协商,达成如下协议,以资共同遵守:
一、服务内容
1.1乙方代订服务范围:
(1)体检套餐:甲方确认的套餐(详见附件1《体检套餐确认单》,含项目明细、价格);
(2)体检机构:甲方指定的合法资质机构(需提供《医疗机构执业许可证》复印件,作为附件2),乙方不得擅自更换;
(3)体检时间:甲方指定的____年__月__日__时前(乙方需提前3个工作日与机构确认可约时段,不可约时1个工作日内通知甲方协商调整,调整后需甲方书面确认);
(4)报告获取:乙方协助甲方从机构获取电子/纸质报告(甲方选择:□电子□纸质□两者皆要),不得篡改、泄露报告内容。
二、双方权利义务
2.1甲方权利
(1)要求乙方按协议及附件完成代订;
(2)查询代订进度,要求乙方及时反馈协调情况;
(3)对乙方不当行为提出异议并要求纠正;
(4)获取机构出具的真实体检报告。
2.2甲方义务
(1)提供真实准确的个人/单位信息(单位委托需提供授权书及体检人员名单);
(2)本协议签订后2个工作日内确认套餐、机构、时间,逾期未确认视为放弃,乙方有权解除协议;
(3)按时体检,调整时间需提前2个工作日通知乙方,否则视为违约;
(4)遵守体检机构流程及注意事项(如空腹、禁药等),因自身原因导致体检失败/结果异常,自行承担责任;
(5)按约定支付费用。
2.3乙方权利
(1)要求甲方提供真实委托信息;
(2)按约定收取代订服务费;
(3)拒绝甲方违法违规代订要求。
2.4乙方义务
(1)严格按甲方确认内容代订,不可抗力需及时通知甲方;
(2)确保机构具备合法资质,无资质导致甲方损失的,承担全部赔偿责任;
(3)代订完成后1个工作日内,将《体检预约确认单》(含机构地址、时间、注意事项)发送至甲方指定联系方式;
(4)协助甲方协调体检中与机构的沟通(如项目调整、报告查询),机构临时停业/变更的,1个工作日内通知甲方并协助退款/重新代订;
(5)严格保护甲方及体检人员个人信息,不得泄露、出售或用于协议外用途,违反则承担相应法律责任。
三、费用及支付
3.1费用构成:
(1)体检套餐费:______元/人(按实际体检人数结算,单位委托以最终确认名单为准);
(2)代订服务费:______元/人(固定费用,不因套餐调整变动,除非书面协商);
(3)其他费用:□无□快递费(纸质报告)______元/件(甲方承担)。
3.2支付方式:
(1)协议签订后2个工作日内,甲方支付定金:______元(不超过总费用20%,甲方违约则定金不退,乙方违约双倍返还);
(2)体检完成后3个工作日内,甲方支付尾款(总费用-定金),乙方需同时提供:①机构开具的体检费发票;②乙方开具的服务费发票。
3.3支付账户:
开户名:________________________
开户行:________________________
账号:________________________
四、违约责任
4.1甲方违约:
(1)提供虚假信息导致体检失败的,支付已产生费用100%作为违约金;
(2)未按时体检且未提前2个工作日通知的,支付体检套餐费80%作为违约金;
(3)逾期支付费用的,每逾期1日按未付金额0.5‰支付违约金,逾期超5日的,乙方有权解除协议并要求支付全部费用及违约金。
4.2乙方违约:
(1)擅自更换机构/时间/套餐导致体检失败的,退还全部已付费用,并按总费用20%支付违约金;
(2)泄露个人信息的,赔偿甲方全部损失(含精神损害、维权费用);
(3)未及时协调机构变动导致甲方损失的,赔偿实际损失。
4.3第三方责任:
因机构原因(设备故障、人员失误)导致体检结果异常/损失的,乙方协助甲方向机构索赔,不承担直接责任,但需提供代订凭证、机构资质等证明材料。
五、不可抗力
5.1因不可抗力(疫情、自然灾害、政策调整等)导致协议无法履行的,双方互不承担违约责任;
5.2不可抗力发生后,乙方2个工作日内通知甲方并提供证明,双方协商解除协议或延期,已支付费用按实际发生退还(未产生的全额退还)。
六、争议解决
6.1协议履行争议,双方先友好协商;
6.2协商不成
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