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鼻窦炎合并脑膜炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李某，男性，38岁，已婚，职业为建筑工程师，因“鼻塞、流脓涕10天，发热伴剧烈头痛5天，呕吐3天”于202X年X月X日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。日常吸烟约10支/天，饮酒少量，饮食不规律，近期因项目赶工频繁熬夜。

（二）现病史

患者10天前无明显诱因出现双侧鼻塞，伴流黄绿色黏脓涕，偶有嗅觉减退，未予重视，自行服用“感冒灵颗粒”3天，症状无缓解。5天前出现发热，体温最高达39.5℃，伴前额及双侧颞部持续性胀痛，疼痛剧烈时无法耐受，影响睡眠，自行服用“布洛芬”后体温可暂时降至38℃左右，但头痛无明显缓解。3天前开始出现非喷射性呕吐，呕吐物为胃内容物，每日2-3次，进食后加重，伴全身乏力、食欲明显下降，遂至当地医院就诊。当地医院查血常规示白细胞14.2×10?/L，中性粒细胞比例86%；鼻窦CT示“双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚，窦腔内见高密度脓性分泌物影”，考虑“急性化脓性鼻窦炎”，给予“头孢呋辛钠2.0g静脉滴注，每日2次”抗感染治疗2天，患者体温仍波动在38.5-39.2℃，头痛、呕吐症状加重，且出现视物模糊、颈部僵硬感，为进一步诊治转至我院。

（三）入院时身体评估

生命体征：体温39.1℃，脉搏102次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

意识与精神状态：意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，对答切题，但因头痛频繁皱眉，合作度一般。

头部与面部：双侧鼻腔黏膜充血肿胀，中鼻道可见黄绿色黏脓涕溢出；前额部及双侧颧部压痛明显，无眼睑水肿、结膜充血；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无复视、视物模糊（入院时较就诊前缓解）。

颈部：颈部肌肉紧张，颏胸距约3横指，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+），无颈静脉怒张。

胸部与腹部：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，无肢体麻木、活动障碍。

（四）辅助检查

实验室检查：

血常规（入院当日）：白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例9.5%，血红蛋白132g/L，血小板256×10?/L，C反应蛋白（CRP）86mg/L，降钙素原（PCT）1.8ng/ml。

脑脊液检查（入院当日腰穿）：压力280mmH?O（正常参考值80-180mmH?O），外观浑浊，白细胞计数1200×10?/L（正常参考值0-8×10?/L），中性粒细胞比例90%，淋巴细胞比例8%，蛋白质1.8g/L（正常参考值0.15-0.45g/L），葡萄糖2.1mmol/L（正常参考值2.5-4.5mmol/L），氯化物118mmol/L（正常参考值120-130mmol/L）；脑脊液涂片可见革兰氏阳性球菌，脑脊液培养（48小时后回报）为肺炎链球菌，对头孢曲松钠敏感。

血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，血肌酐78μmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血糖5.6mmol/L，血清白蛋白34g/L。

凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。

影像学检查：

鼻窦CT（入院次日）：双侧上颌窦、筛窦、额窦腔内充满高密度脓性分泌物，窦壁黏膜明显增厚，未见窦壁骨质破坏；鼻中隔轻度偏曲，双侧下鼻甲肥大。

头颅MRI（入院次日）：脑实质未见明显异常信号影，软脑膜弥漫性强化，以额部、颞部脑膜为著，脑室系统无扩张，脑沟、脑回清晰，无明显脑水肿表现。

胸部X线片：双肺野清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利，未见肺部感染征象。

（五）入院诊断

急性化脓性鼻窦炎（双侧，上颌窦、筛窦、额窦）

化脓性脑膜炎（肺炎链球菌感染）

轻度低蛋白血症

二、护理问题与诊断

（一）体温过高与肺炎链球菌感染引起的鼻窦及脑膜炎症反应有关

依据：患者入院时体温39.1℃，血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT升高，脑脊液检查提示化脓性炎症，符合感染性发热特点。

（二）急性疼痛（头痛）与鼻窦黏膜炎症刺激、颅内压增高及脑膜受炎症侵犯有关

依据：患者主诉前额及双侧颞部持续性胀痛，NRS疼痛评分8分（满分10分），颈部肌肉紧