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老年套细胞淋巴瘤个案护理（张某）

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，72岁，于202X年X月X日因“发现颈部淋巴结肿大3个月，伴乏力、体重下降5kg”入院。患者身高170cm，体重60kg，BMI20.7kg/m2，职业为退休工人，医保类型为城镇职工医保，家属陪伴情况为其子每日陪护。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左侧颈部淋巴结肿大，初始约黄豆大小，无疼痛、发热及红肿，未予重视。随后肿大淋巴结逐渐增大至鸡蛋大小（约3cm×4cm），伴持续性乏力，活动后症状加重，夜间偶有盗汗，近1个月体重从65kg降至60kg，下降幅度约7.7%。为明确诊断，患者于外院行颈部淋巴结穿刺活检，病理提示“套细胞淋巴瘤，生发中心样变异型”，免疫组化结果为CD20(+)、CD5(+)、CyclinD1(+)、SOX11(+)、Ki-67(约40%)。为进一步治疗，患者转诊至我院，门诊以“套细胞淋巴瘤”收入血液内科。

入院时患者精神萎靡，主诉左侧颈部轻微胀痛，活动时加重，无恶心、呕吐、咳嗽、呼吸困难等症状。追问病史，患者近1周进食量较前减少，每日主食约300g，蛋白质摄入不足20g，夜间睡眠时长3-4小时，易醒。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖维持在6.0-7.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.0mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟40年，每日10支，5年前戒烟；饮酒30年，每日饮白酒约50ml，3年前戒酒。否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、化学毒物接触史。

家族史：父母已故（具体死因不详），无兄弟姐妹，子女体健，否认家族性肿瘤病史及遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，左侧颈部可触及多个肿大淋巴结，最大约3cm×4cm，质硬，边界清，活动度差，无压痛；右侧颈部、双侧腋窝及腹股沟未触及明显肿大淋巴结。

头面部：巩膜无黄染，结膜轻度苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。左侧颈部淋巴结肿大如上述，无压痛。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞3.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞1.8×10?/L（参考值2-7.5×10?/L），淋巴细胞1.0×10?/L（参考值0.8-4×10?/L），血红蛋白105g/L（参考值120-160g/L），血小板120×10?/L（参考值100-300×10?/L），红细胞压积32%（参考值40%-50%）。

血生化（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶40U/L（参考值8-40U/L），总胆红素15μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素5μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），空腹血糖6.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）。

凝血功能（入院当日）：凝血酶原时间（PT）12.5秒（参考值11-13