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甲状腺透明细胞癌个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，48岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。患者于2024年3月无明显诱因出现颈部不适，未予重视，2024年6月单位体检时超声提示甲状腺右侧叶结节，性质待查，遂至我院进一步就诊，门诊以“甲状腺结节（恶性可能）”收入内分泌外科。患者既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服缬沙坦胶囊80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；无糖尿病、冠心病等慢性病史；无手术史、输血史；无药物及食物过敏史；否认家族性肿瘤病史，其父母及子女均体健。

（二）主诉与现病史

主诉：发现甲状腺结节3个月，颈部胀痛伴吞咽不适1周。

现病史：2024年3月患者体检行甲状腺超声检查，提示“甲状腺右侧叶见2.1cm×1.8cm低回声结节，边界清，形态规则，CDFI示内部血流不丰富”，当时无颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等不适，未行特殊治疗，仅定期随访。2024年6月复查超声示结节增大至3.0cm×2.5cm，边界不清，形态不规则，纵横比1，内见点状强回声，CDFI示内部血流丰富，右侧颈部III区见1.0cm×0.8cm淋巴结，皮髓质分界欠清。1周前患者无明显诱因出现右侧颈部胀痛，呈持续性钝痛，VAS评分4分，伴吞咽时异物感，无发热、咳嗽、咳痰，无声音嘶哑、饮水呛咳，无呼吸困难。为进一步诊治来院，门诊完善甲状腺功能检查后以“甲状腺结节（恶性可能）”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍差，睡眠欠佳（夜间入睡需1-2小时，易醒），大小便正常，近1个月体重下降2kg。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m2。

全身评估：神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，体型匀称，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大（除右侧颈部外）。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，伸舌居中。颈软，无抵抗，气管居中，右侧甲状腺区可触及一约3.2cm×2.6cm结节，质硬，表面不光滑，活动度差，无压痛，右侧颈部III区可触及1枚约1.1cm×0.9cm淋巴结，质软，活动可，无压痛。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

专科评估：甲状腺右侧叶结节质地硬、活动度差，符合恶性肿瘤特征；颈部淋巴结肿大但质软、活动可，暂不考虑转移；无声音嘶哑提示喉返神经未受侵犯，无饮水呛咳提示喉上神经未受侵犯，无呼吸困难提示气道未受压。

（四）辅助检查

甲状腺功能检查（2024年6月10日，门诊）：促甲状腺激素（TSH）1.2mIU/L（正常参考值0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.1pmol/L（正常参考值3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）12.5pmol/L（正常参考值12-22pmol/L），甲状腺球蛋白（Tg）35ng/mL（正常参考值10ng/mL），抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）15IU/mL（正常参考值34IU/mL），抗甲状腺球蛋白抗体（TgAb）8IU/mL（正常参考值60IU/mL）。

甲状腺及颈部淋巴结超声（2024年6月12日，我院）：甲状腺右侧叶见3.2cm×2.6cm低回声结节，边界不清，形态不规则，纵横比1，内见多个点状强回声（考虑微钙化），CDFI示结节内部及周边血流信号丰富，RI0.72；甲状腺左侧叶未见明显结节；右侧颈部III区见1.1cm×0.9cm淋巴结，皮髓质分界不清，内见点状强回声，CDFI示内部血流信号增多；左侧颈部淋巴结未见明显异常。超声提示：甲状腺右侧叶结节（TI-RADS5类，恶性可能大），右侧颈部III区淋巴结异常（转移不除外）。

甲状腺增强CT（2024年6月13日，我院）：甲状腺右侧叶见类圆形低密度灶，大小约3.3cm×2.7cm，边界不清，增强扫描呈不均匀强化，内见无强化坏死区，病灶侵犯右侧