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老年运动功能训练个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，72岁，因“左侧肢体乏力2月余，伴行走困难”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在140-150/85-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖维持在7.0-8.5mmol/L；1年前曾因“右侧基底节区脑梗塞”住院治疗，出院后未规律进行康复训练，近2月自觉左侧肢体乏力加重，行走需家属搀扶，日常生活需他人协助，为进一步改善运动功能入院。

（二）身体功能评估

肌力评估：采用肌力分级法（0-5级）评估，结果显示左侧上肢肩外展肌力3级、肘屈曲肌力3级、腕背伸肌力2级；左侧下肢髋屈曲肌力3级、膝伸展肌力3级、踝背伸肌力2级；右侧上下肢肌力均为5级，肌力对称正常。

肌张力评估：采用Ashworth痉挛量表评估，左侧上肢肌张力Ⅰ级（被动活动时在关节活动范围后1/4出现阻力增加），左侧下肢肌张力Ⅰ级，右侧上下肢肌张力0级（无阻力增加）。

平衡能力评估：采用Berg平衡量表（BBS）评估，总分为56分，患者初始评分32分，处于中度平衡障碍水平（36-49分为轻度障碍，21-35分为中度障碍，0-20分为重度障碍），具体表现为独立坐位维持困难（需双手支撑）、站立时需他人轻扶、无法完成单腿站立及闭目站立动作。

步态评估：患者行走时呈左侧偏瘫步态，表现为左侧下肢划圈、足尖拖地，步幅不均（左侧步幅约20cm，右侧步幅约35cm），步速缓慢（约0.3m/s，正常老年人步速约0.8-1.2m/s），需家属在左侧搀扶才能行走，独立行走距离不足3米。

日常生活活动能力（ADL）评估：采用Barthel指数（BI）评估，总分为100分，患者初始评分38分，处于中度依赖水平（61-99分为轻度依赖，41-60分为中度依赖，21-40分为重度依赖，0-20分为完全依赖），其中进食（5分，需协助拿餐具）、穿衣（5分，需协助穿左侧衣袖及系扣）、如厕（5分，需协助转移及擦拭）、行走（0分，无法独立行走）、上下楼梯（0分，无法完成）、洗澡（0分，需完全协助）。

（三）辅助检查评估

头颅CT（入院前1周外院检查）：提示右侧基底节区脑梗塞后遗症改变，脑沟、脑回增宽，提示轻度脑萎缩，未见新鲜梗塞灶。

血常规：白细胞计数5.8×10?/L（正常范围4-10×10?/L），红细胞计数3.9×1012/L（正常范围3.8-5.1×1012/L），血红蛋白125g/L（正常范围115-150g/L），血小板计数210×10?/L（正常范围100-300×10?/L），无感染及贫血征象。

生化检查：空腹血糖7.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.2%（正常范围4.0-6.5%）；甘油三酯1.8mmol/L（正常范围0.45-1.7mmol/L），总胆固醇5.6mmol/L（正常范围2.83-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L（正常范围＜3.4mmol/L）；肝肾功能指标（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常范围内，无肝肾功能异常。

血压与心率监测：入院后连续3天监测，晨间静息血压平均145/90mmHg，午后静息血压平均150/92mmHg，心率平均78次/分（正常范围60-100次/分），血压控制略高于理想水平，无心律失常表现。

二、护理问题与诊断

（一）躯体活动障碍

与右侧脑梗塞后遗症导致左侧肢体肌力下降（上肢3级、下肢3级）、肌张力增高（Ⅰ级）及平衡失调（BBS评分32分）有关。依据：患者左侧肢体乏力，无法独立完成肢体抬高、关节活动等动作，行走需他人搀扶，步态异常（划圈步态），日常躯体活动受限。

（二）有跌倒的风险

与平衡能力障碍（中度平衡障碍）、步态不稳（步速0.3m/s、步幅不均）、左侧肢体肌力及肌张力异常有关，且患者年龄较大（72岁），存在高血压、糖尿病等基础疾病，增加跌倒风险。依据：患者站立时需他人扶持，独立行走距离短，病房内活动时曾出现2次短暂摇晃（未跌倒），家属诉在家中患者曾因起身过快差点摔倒。

（三）日常生活自理能力缺陷（中度依赖）

与左侧肢体运动功能障碍导致进食、穿衣、如厕、行走等日常活动无法独立完成有关（Barthel指数38分）。依据：患者进食需协助拿取餐具，穿衣需协助穿左侧衣袖，如厕需协助转移，洗澡需完全依赖他人，无法独立完成基