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医学职业卫生档案管理案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在护理部的档案室里，我翻看着一沓泛黄的职业健康监护档案，封皮上的2015年XX化工厂职业暴露随访记录几个字已有些模糊。这让我想起去年冬天参与的那场职业中毒事件——一名中年男性工人因长期接触未被规范记录的化学溶剂，最终确诊慢性苯中毒。当时我们在救治时发现，企业职业卫生档案缺失了关键3年的接触浓度监测数据，这直接延误了中毒程度的精准判断。

职业卫生档案管理从来不是简单的文件归档。它是连接劳动者健康、企业责任与公共卫生安全的生命线。2021年《职业病防治法》修订后明确要求，用人单位需建立包括职业健康监护档案、工作场所职业病危害因素检测评价报告等在内的一企一档；2023年国家卫健委《职业卫生档案管理规范》进一步细化了12类档案目录。可在实际工作中，我见过太多企业把档案柜锁得严实却内容残缺，也见过劳动者拿着泛黄的体检表问：护士，我这几年的检查结果能连起来看吗？

前言今天，我们就以我全程参与的某电子厂正己烷中毒事件为例，从临床护理视角切入，探讨如何通过规范的职业卫生档案管理，实现早发现、早干预、早控制的三级预防目标。

02病例介绍

病例介绍2022年6月，我所在的职业病科收治了一名特殊患者——32岁的王师傅。他是某电子厂线路板清洗工，主诉双手麻木、持物不稳1月，加重伴行走困难1周。

初次见面时，王师傅皱着眉头搓手：我以为是累的，贴了膏药不管用。最近端碗都能洒，走路像踩棉花。追问职业史，他说：干了4年清洗工，每天接触清洗液8小时，戴过纱布口罩，车间有排风扇但总觉得味道重。企业提供的资料里，只有近1年的工作场所检测报告，显示正己烷浓度0.5mg/m3（国家标准PC-TWA为100mg/m3），但王师傅说：去年9月换了新供应商，味道比以前冲，可没人重新测过。

入院查体：神清，双侧手指痛觉减退（手套样分布），双下肢肌力4级，跟膝胫试验阳性；肌电图提示周围神经源性损害；血中正己烷代谢物2,5-己二酮浓度120μg/L（正常50μg/L）。结合职业史、临床表现和实验室检查，确诊慢性正己烷中毒（中度）。

病例介绍但治疗中我们发现关键问题：企业2019-2021年的工作场所检测报告缺失，王师傅2020年岗前体检显示血常规、神经传导速度正常，2021年在岗体检仅做了胸片——这直接导致无法明确中毒的剂量-效应关系，影响后续工伤认定和康复方案制定。

03护理评估

护理评估面对王师傅这样的职业中毒患者，护理评估绝不能局限于症状+体征，必须深度融合职业卫生档案要素。我们的评估分为三个层面：

职业暴露档案评估这是核心。我们调取了王师傅的《职业健康监护档案》（企业提供）和《工作场所职业病危害因素监测档案》（卫生监督所备案），发现：01职业健康监护档案：仅包含2022年在岗体检报告（内容仅血常规、尿常规），无2019-2021年体检记录，无离岗/转岗体检记录；02工作场所监测档案：2019-2021年无检测报告，2022年检测报告无采样点、采样时间、检测方法记录（不符合《工作场所空气有毒物质测定》GBZ/T300.42要求）；03个人防护档案：企业提供的防护用品发放记录显示2021年10月后未再发放防毒面具，但王师傅说一直用纱布口罩。04

健康损害评估213通过系统查体和辅助检查，我们明确了王师傅的健康损害：神经系统：周围神经损伤（远端重于近端，感觉障碍早于运动障碍）；全身情况：睡眠障碍（因麻木疼痛夜间觉醒3-4次）、焦虑（担心丧失劳动能力）；4社会功能：无法完成精细操作（如拧螺丝），家庭主要经济来源受影响。

档案管理漏洞评估213从护理角度看，企业档案管理存在三大漏洞：完整性缺失：未按《职业卫生档案管理规范》建立一人一档（无历年体检、培训记录）；时效性不足：工作场所检测未随工艺变更（2021年9月更换清洗液）同步更新；4可追溯性差：检测报告无原始记录，防护用品发放无劳动者签字确认。

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们提出以下护理诊断（按优先顺序排列）：在右侧编辑区输入内容1.有中毒加重的风险与持续暴露史、档案缺失导致暴露剂量不清有关王师傅虽已脱离原岗位，但因2019-2021年暴露数据缺失，无法精准计算累积暴露量，可能存在未被识别的亚临床损害。0102

急性疼痛（肢体麻木、疼痛）与周围神经损伤有关01NRS疼痛评分4分（静息时2分，持物时4分），影响睡眠和日常生活。在右侧编辑区输入内容3.知识缺乏（职业防护与档案重要性）与企业未规范开展职业卫生培训有关王师傅不清楚职业健康监护档案可作为维权依据，也不了解正己烷的慢性毒性。02

焦虑与疾病预后不确定、家庭经济压力有关SAS