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先天性小肠闭锁的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿男性，胎龄38+2周，出生体重2.8kg，系G1P1，其母于当地医院足月顺产娩出。出生后12小时因“呕吐、腹胀、未排胎便”由急救车转入我院新生儿重症监护室（NICU）。患儿父母均为健康成年人，非近亲结婚，母亲孕期定期产检，孕18周超声检查提示“胎儿肠管回声增强”，孕24周胎儿系统超声未见明显异常，孕晚期无妊娠期糖尿病、高血压等并发症，无特殊用药史及家族遗传病史。

（二）病史采集

患儿出生后哭声响亮，Apgar评分1分钟9分（肤色扣1分），5分钟10分。生后2小时开始喂养配方奶，每次5ml，喂养2次后出现呕吐，呕吐物为黄绿色胆汁样液体，量约10ml，非喷射性。生后6小时患儿出现腹部膨隆，进行性加重，未见胎便排出，仅排出少量淡黄色黏液。家长遂联系急救中心，转运途中患儿持续呕吐3次，总量约25ml，为黄绿色液体，无咖啡样物。

（三）体格检查

入院时体温36.5℃，心率145次/分，呼吸40次/分，血压65/40mmHg，经皮血氧饱和度95%（自然空气下）。体重2.75kg，身长50-，头围34-。神志清楚，精神萎靡，反应稍差。皮肤轻度黄染，无皮疹及出血点，弹性尚可。前囟平软，张力不高。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及分泌物。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，腹围32-，对称性腹胀，未见胃肠型及蠕动波，触诊腹壁稍紧张，无明显压痛（患儿哭闹不明显），肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，1-2次/分。肛门外观正常，直肠指检未触及粪块，退出指套无染血。四肢活动自如，肌张力正常，原始反射（吸吮、觅食、握持、拥抱反射）减弱。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白165g/L，血小板计数250×10?/L，C反应蛋白（CRP）8mg/L。血生化：总胆红素105μmol/L，直接胆红素15μmol/L，间接胆红素90μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，血糖3.2mmol/L，血钠135mmol/L，血钾3.5mmol/L，血氯98mmol/L，碳酸氢根22mmol/L，尿素氮2.5mmol/L，肌酐45μmol/L。血气分析：pH7.35，PaO?85mmHg，PaCO?40mmHg，BE-1mmol/L。

2.影像学检查：腹部立位X线片（入院后1小时）：提示肠管明显扩张，可见多个液气平面，呈“阶梯状”分布，结肠内未见明显气体影，符合肠梗阻表现。腹部超声检查：腹腔内可见扩张肠管，最大内径约2.5-，肠壁增厚，回声增强，未见明显腹水，肝胆胰脾未见异常。腹部CT平扫+增强：提示空肠上段肠管扩张，远端肠管纤细，于空肠中段可见肠管连续性中断，断端呈“盲袋状”，增强扫描未见明显异常强化灶，腹腔内未见积液及肿大淋巴结。

3.其他检查：胃肠减压引出液为黄绿色液体，量约30ml，pH4.5。肛门直肠测压及造影检查：排除先天性巨结肠。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患儿存在明显肠梗阻症状，呕吐、腹胀导致体液及电解质失衡风险；未排胎便提示肠道梗阻部位可能较高；精神萎靡、反应稍差与梗阻引起的不适及禁食有关；原始反射减弱可能与代谢紊乱相关。

2.心理社会评估：患儿父母因孩子出生后即出现严重病情，表现出焦虑、紧张及恐惧情绪，对疾病预后及治疗过程缺乏了解，担心手术风险及术后恢复情况，渴望获得详细的病情解释及护理指导。

3.营养状况评估：患儿出生后仅喂养少量配方奶，且已呕吐，目前处于禁食状态，存在营养摄入不足，需依赖静脉营养支持维持生长发育需求。

4.感染风险评估：患儿为新生儿，免疫系统尚未发育成熟，胃肠减压、静脉穿刺等有创操作增加感染风险，目前CRP轻度升高，需警惕感染发生。

二、护理计划与目标

（一）短期目标（入院后1-3天，术前及术后24小时内）

1.护理问题：体液不足与呕吐、禁食、胃肠减压有关。护理目标：维持患儿体液平衡，血电解质及酸碱平衡在正常范围，尿量维持在2-3ml/（kg·h）以上。护理措施：准确记录出入量，包括呕吐量、胃肠减压量、尿量、大便量及静脉输液量；每4小时监测血糖、电解质及血气分析，根据结果调整输液方案；遵医嘱给予静脉补液，纠正脱水及电解质紊乱。

2.护理问题：腹胀、呕吐与肠道梗阻有关。护理目标：减轻腹胀症状，减少呕吐次数，避免误吸发生。护理措施：持续有效的胃肠减压，保持胃管通畅，定时挤压胃管，记录引流液的颜色、性质及量；采取半卧位或头高脚低位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸；腹部热敷（温度38-40℃），促进肠蠕动恢复