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先天性小肠血管畸形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，因“反复黑便伴头晕乏力3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。家族中无类似疾病患者。入院时神志清楚，精神萎靡，慢性病容，体型消瘦。

（二）主诉与现病史

患者3月前无明显诱因出现黑便，呈柏油样，每日1-2次，量约100-200g，伴头晕、乏力，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。当时未予重视，自行服用“胃药”（具体不详）后症状无明显缓解。1周前上述症状加重，黑便次数增至每日3-4次，量约200-300g，伴明显头晕、心悸、活动后气促，遂来我院就诊。门诊查血常规：血红蛋白65g/L，红细胞计数2.3×1012/L，血细胞比容20%，血小板计数150×10?/L，白细胞计数6.5×10?/L。门诊以“上消化道出血原因待查”收入消化内科。

（三）既往史与个人史

患者平素体健，否认肝炎、结核等传染病史。无输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经。末次月经2025年2月25日。婚育史：已婚，育有1子，配偶及儿子均体健。

（四）体格检查

体温36.8℃，脉搏105次/分，呼吸20次/分，血压95/60mmHg。身高160-，体重45kg，体重x17.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑结膜苍白，巩膜无黄染。口唇苍白，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率105次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。肛门指检：未触及肿物，指套退出时可见柏油样便附着，无鲜血。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规（入院时）：血红蛋白58g/L，红细胞计数2.1×1012/L，血细胞比容18%，血小板计数145×10?/L，白细胞计数6.2×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，单核细胞比例5%。血生化：白蛋白28g/L，总蛋白55g/L，谷丙转氨酶15U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素12μmol/L，直接胆红素3μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐65μmol/L，电解质：钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯98mmol/L，钙2.1mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.3mg/L。粪便常规+潜血：黑色软便，潜血试验（++++），白细胞0-1/HP，红细胞0-2/HP。

2.影像学检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾未见明显异常，腹腔内未见积液。腹部增强CT：小肠壁*局部增厚，肠壁内可见多发细小血管影，考虑血管畸形可能，余腹部脏器未见明显异常。

3.内镜检查：胃镜检查（2025年3月12日）：食管黏膜光滑，血管纹理清晰，齿状线清晰。胃底、胃体黏膜充血水肿，散在糜烂点，未见溃疡及出血灶。胃角形态正常，黏膜光滑。十二指肠球部及降部黏膜光滑，未见异常。肠镜检查（2025年3月14日）：直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠及回盲部黏膜光滑，血管纹理清晰，未见溃疡、出血及肿物。胶囊内镜检查（2025年3月16日）：于空肠上段可见3处直径约0.5-1.0-的血管畸形灶，表面黏膜完整，其中1处可见活动性渗血，余小肠黏膜未见明显异常。

（六）护理评估

1.生理评估：患者目前存在中度贫血，血红蛋白58g/L，有头晕、乏力、心悸等贫血症状；肠鸣音活跃，仍有黑便，提示存在活动性出血；体重x17.6kg/m2，低于正常范围，存在营养不良；白蛋白28g/L，提示低蛋白血症。

2.心理评估：患者因反复黑便、贫血症状明显，担心病情严重程度及治疗效果，出现焦虑、紧张情绪，夜间睡眠质量差，入睡困难。

3.社会支持评估：患者配偶及儿子对其关心体贴，能提供情感支持，但家庭经济条件一般，担心治疗费用较高。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与小肠血管畸形导致的慢性失血有关。

2.营养失调：低于机体需要量与慢性失血、消化吸收功能受影响有关。

3.焦虑与担心病情及治疗效果有关。

4.有感染的危险与机体抵抗力下降、侵入性操作有关。

5.知识缺乏与对先天性小肠血管畸形疾病知识及护理要点不了解有关。

（二）护理目标

1.急性期（入院1-3天）：患者