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医疗行业专项整治方案的自查报告

为深入贯彻落实国家及地方关于医疗行业专项整治工作的决策部署，切实规范医疗服务行为、维护患者合法权益、保障医保基金安全、净化行业生态环境，我院严格对照《关于开展医疗领域腐败问题集中整治工作的通知》《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》等文件要求，于2023年X月至X月全面开展专项自查工作。现将自查情况汇报如下：

一、自查工作组织与实施

为确保自查工作全面覆盖、精准深入，我院第一时间成立由党委书记、院长任双组长，分管医疗、药剂、医保、纪检的副院长任副组长，医务科、药学部、医保办、纪检监察室、设备科、财务科等部门负责人为成员的专项整治自查领导小组，统筹推进自查工作。领导小组下设综合协调组、业务督查组、纪律检查组，分别负责方案制定、数据汇总、现场督查、问题核实等具体任务。

自查启动阶段，领导小组召开专题会议3次，研究制定《XX医院医疗行业专项整治自查工作方案》，明确“全面排查、重点突破、立行立改、长效巩固”的工作目标，细化5大类23项自查内容，划定X月X日至X月X日为自查自纠期、X月X日至X月X日为整改落实期、X月X日至X月X日为总结提升期。同时，通过全院职工大会、科室专题会、线上培训等形式开展动员部署，组织学习《医疗质量安全核心制度要点》《药品集中采购工作规范》等文件21场次，覆盖医务人员、行政后勤人员1200余人次，确保全员明确自查要求、掌握政策边界。

二、自查内容及具体问题

本次自查聚焦医疗服务行为规范、药械采购使用管理、医保基金使用合规性、行业作风建设等核心领域，通过调取信息系统数据、抽查病历处方、访谈患者家属、核查财务凭证、比对采购记录等方式，开展多维度、全链条排查，共梳理问题4大类17项，具体如下：

（一）医疗服务行为规范性问题

1.部分临床科室存在过度检查倾向。通过抽查2023年1-6月门诊及住院病历3000份（其中住院病历1200份、门诊病历1800份），发现12例患者在已明确诊断的情况下，重复进行同类检查（如胸部CT与X线片间隔3天内重复开具）；5例患者非必要进行多部位超声检查（如因腹痛同时开具腹部、妇科、泌尿系超声，未按阶梯检查原则执行）；3例慢性病患者在常规复诊时，无指征增加肿瘤标志物、基因检测等高端检查项目。

2.合理用药管理需进一步加强。抽取住院患者处方1500张、门诊处方2000张进行点评，发现问题处方102张，占比2.91%。其中，7例存在超说明书用药未履行审批程序（如某抗生素用于非说明书适应症且未经药事管理委员会备案）；12例围手术期预防用抗菌药物疗程过长（平均超过48小时，最高达72小时）；5例联合用药存在潜在风险（如抗凝药与非甾体抗炎药联用未监测凝血功能）；3例门诊患者开具超量处方药（如高血压药单次开具90天用量，超出一般慢性病30天规定）。

3.手术管理存在薄弱环节。核查2023年1-6月手术记录500份，发现2例Ⅰ类切口手术未在术前0.5-2小时内给药；1例急诊手术未严格执行“手术安全核查制度”，术前未确认患者身份、手术部位；3例患者术后首次病程记录未在术后即时完成（延迟时间分别为2小时、3小时、4小时）。

（二）药械采购与使用管理问题

1.药品及耗材采购流程存在不规范现象。核对2022年1月至2023年6月药械采购台账，发现3批次高值耗材（骨科钢板、心脏支架）未通过省级集中采购平台采购（涉及金额约42万元），主要原因为紧急临床需求下未及时履行备案程序；2家供应商资质文件更新不及时（营业执照、生产许可证过期超过1个月未重新索要）；1份采购合同条款不严谨，未明确质量问题赔付标准。

2.药械库存管理存在漏洞。抽查药房、设备科仓库库存记录，发现5种药品（均为冷藏药品）未按规定温度存储（冰箱温度监测记录显示部分时段超出2-8℃范围）；3类耗材（手术缝线、无菌敷料）出入库登记与实际库存不符（盘亏数量分别为12包、8盒、5套），主要因交接环节未双人签字确认；2种中药饮片（黄芪、当归）存在虫蛀现象（涉及数量约50公斤），系仓储湿度控制不当所致。

（三）医保基金使用合规性问题

1.部分诊疗项目存在串换收费现象。比对医保结算清单与实际诊疗记录，发现4例将“普通病房床位费”套用“特级病房床位费”收费（多收金额合计1200元）；3例将“肌肉注射”升级为“静脉注射”收费（多收金额合计450元）；2例康复治疗项目未达到规定频次（如“运动疗法”医嘱开具15次，实际执行12次）仍按全额结算。

2.医保患者管理存在疏漏。核查在院医保患者200人，发现1例挂床住院（患者实际在院时间不足住院天数的1/3）；2例无指征收治入院（诊断为普通感冒、轻度胃肠炎，符合门诊治疗指征）；3例出院带药超范围（开具与主诊断无关的保健品、滋补