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窦性心律不齐轻度个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，45岁，某中学语文教师，于2025年3月10日因“反复心悸、胸闷1周，加重1天”入院。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m2，无吸烟、饮酒史，日常饮食规律，但因教学任务重，常熬夜备课（每日睡眠约6小时），每周课时量16节，需长时间站立授课。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，家族中无心血管疾病遗传史。

（二）主诉与现病史

患者1周前因备战期中考试，连续3天熬夜至凌晨1点批改试卷，且因学生成绩波动出现情绪焦虑，次日晨起后出现心悸，呈阵发性，伴轻微胸闷，无胸痛、头晕、黑矇，休息5-10分钟后症状缓解。此后每日备课或授课超过2小时后均会出现类似症状，每日发作2-3次，未引起重视。1天前上午授课4节后，心悸、胸闷症状加重，持续约20分钟，休息后缓解不明显，遂前往医院就诊，门诊心电图提示“窦性心律不齐”，为进一步诊治收入心内科病房。

（三）身体评估

入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分（节律偶不齐），呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度（SpO?）98%（自然空气下）。

一般状况：神志清楚，精神略显疲惫，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约2.0cm。心音有力，心率88次/分，节律不齐，RR间期不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

四肢与神经系统：四肢无水肿，关节活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

心电图（ECG，2025年3月10日门诊）：窦性心律，心率波动于78-92次/分，RR间期最大差值0.16s（正常参考值0.12s），P波形态正常，P-R间期0.14s，QRS波群时限0.08s，T波直立，无ST-T段异常，提示“窦性心律不齐（轻度）”。

动态心电图（Holter，2025年3月11日）：24小时总心搏数102000次，基础心律为窦性心律，平均心率76次/分，最快心率105次/分（发生于次日上午9点授课时），最慢心率62次/分（发生于夜间2点睡眠时）。窦性心律不齐发作32次，最长持续时间15分钟（发生于情绪激动时），无房性早搏、室性早搏、房颤等其他心律失常，ST-T段无动态改变。

心脏彩超（2025年3月12日）：左室舒张末期内径48mm（正常参考值35-55mm），左室收缩末期内径30mm，左室射血分数（LVEF）65%（正常参考值50%），右室舒张末期内径25mm，各心腔大小、形态正常，室壁厚度及运动幅度正常，各瓣膜结构完整，启闭功能良好，未见瓣膜反流及狭窄，心包腔无积液，提示“心脏结构及功能未见明显异常”。

实验室检查（2025年3月10日入院时）：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），血红蛋白128g/L（正常115-150g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L），无感染及贫血征象。

电解质：血钾3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），血钙2.3mmol/L（正常2.1-2.75mmol/L），电解质水平正常，排除电解质紊乱诱发心律失常。

心肌酶谱：肌酸激酶（CK）250U/L（正常25-200U/L，轻度升高），肌酸激酶同工酶（CK-MB）18U/L（正常0-25U/L），心肌肌钙蛋白I（cTnI）0.01ng/mL（正常0.04ng/mL），排除急性心肌梗死。

甲状腺功能：促甲状腺激素（TSH）2.1mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）4.2pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），游离甲状腺素（FT4）15.6pmol/L（正常12-22pmol/L），甲状腺功能正常，排除甲亢诱发心律失常。

肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶（AST）28U/L（正常0-