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毒蛇咬伤合并肿胀个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，48岁，农民，于202X年X月X日14:30因“右足背被毒蛇咬伤后肿胀、疼痛2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，日常规律劳作，否认吸烟、饮酒史。

（二）受伤经过与入院症状

患者当日12:30在自家田间收割水稻时，右足背不慎被一条约30cm长、灰褐色带黑斑的蛇咬伤，咬伤瞬间感尖锐疼痛，随即出现局部麻木感。患者自行用田间杂草擦拭伤口后，步行约1.5公里回家，途中发现右足背逐渐肿胀，且肿胀迅速向上蔓延至小腿中段，疼痛加剧，伴轻微头晕、恶心，无呕吐、呼吸困难、胸闷等症状。家属发现后立即拨打120，由急救车送至我院急诊。

入院时查体：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（空气环境下）。神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容。右足背外侧可见2处直径约0.3cm的牙痕，间距约1.5cm，牙痕周围皮肤青紫，右足背至小腿中段明显肿胀，皮温较对侧升高2-3℃，按压肿胀部位有明显压痛，足背动脉搏动可触及（强度减弱），毛细血管充盈时间约2.5秒（对侧约1.5秒），右踝关节活动受限，左下肢无异常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常（4次/分）。

（三）辅助检查结果

血常规（入院即刻）：白细胞计数12.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例85%（正常参考值50-70%），红细胞计数4.8×1012/L（正常参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白130g/L（正常参考值130-175g/L），血小板计数110×10?/L（正常参考值100-300×10?/L）。

凝血功能（入院1小时内）：凝血酶原时间（PT）14.2秒（正常参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）38.5秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（正常参考值11-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.3g/L（正常参考值2-4g/L）。

肝肾功能（入院2小时内）：谷丙转氨酶（ALT）58U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）45U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐（Cr）89μmol/L（正常参考值57-111μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸（UA）350μmol/L（正常参考值208-428μmol/L）。

电解质（入院2小时内）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（正常参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值99-110mmol/L），血钙2.2mmol/L（正常参考值2.1-2.6mmol/L）。

右下肢超声（入院4小时内）：右下肢皮下组织水肿，肌层回声均匀，未见明显血肿及血栓形成，足背动脉、胫前动脉血流速度稍减慢（足背动脉血流速度18cm/s，对侧约25cm/s）。

（四）疾病诊断与病情分级

结合患者咬伤史、临床表现及辅助检查，诊断为“右足背蝰蛇咬伤（局部肿胀型，中度中毒）”。依据《中国毒蛇咬伤救治专家共识（2021版）》，患者存在局部明显肿胀（蔓延至小腿中段）、凝血功能轻度异常（PT、APTT延长）、肝酶轻度升高，无呼吸衰竭、循环衰竭、严重出血等重症表现，故判定为中度中毒。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛

与毒蛇毒素刺激局部神经、组织肿胀压迫有关。依据：患者主诉右下肢持续性胀痛，疼痛数字评分法（NRS）评分8分，表情痛苦，右下肢活动时疼痛加剧，夜间因疼痛难以入睡（入院当晚睡眠时间仅4小时）。

（二）有组织灌注不足的风险

与蛇毒导致血管通透性增加、液体外渗引发局部组织水肿，进而影响末梢循环有关。依据：右足背至小腿中段肿胀明显，皮温升高，足背动脉搏动减弱，毛细血管充盈时间延长（2.5秒），超声提示右下肢动脉血流速度减慢。

（三）有感染的风险

与伤口开放、蛇毒对局部组织的损伤及机体炎症反应有关。依据：伤口存在开放性牙痕，血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例升高（WBC12.5×1